左旋多巴在帕金森病治疗中的合理应用
生垦塞 垫垒 瘟壅查 生 旦筮 鲞箜 Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Jan.2008,Vo1.1l No.1
左旋多巴在帕金森病治疗中的合理应用
叶迎安 阮志芳
福建泉州市第一八零医院内二科 泉州 362000
【关键词】 左旋多巴;帕金森病;合理用药
【中图分类号】 R742.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673—5110(2008)01—0101—03
帕金森病 (Parkinson disease,PD)是一种常见
的中老年神经...
生垦塞 垫垒 瘟壅查 生 旦筮 鲞箜 Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Jan.2008,Vo1.1l No.1
左旋多巴在帕金森病治疗中的合理应用
叶迎安 阮志芳
福建泉州市第一八零医院内二科 泉州 362000
【关键词】 左旋多巴;帕金森病;合理用药
【中图分类号】 R742.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673—5110(2008)01—0101—03
帕金森病 (Parkinson disease,PD)是一种常见
的中老年神经变性疾病。据统计,65岁以上老年人
群患病率为 2%左旋多巴的出现是帕金森病治疗进程
中的一个里程碑。到目前为止,左旋多巴仍是治疗帕
金森病最有效的药物[1]。然而,临床研究发现,长期
应用左旋多巴可导致药物相关的药效减退、运动障
碍、症状波动甚至精神障碍等问题,使得左旋多巴的
治疗地位存在一定的争议和挑战[2]。本文就国内外关
于左旋多巴的用法、时机选择及运动并发症等方面作
一 概述。
1 左旋多巴的临床应用
1.1 左旋多巴的药理机制 帕金森病时黑质多巴胺
能神经元变性、缺失,纹状体多巴胺含量显著降低
(超过 8O%),从而导致肌张力增高、运动减少等临
床表现。基于这一病理生理变化,应用多巴胺替代治
疗可明显改善帕金森病症状。由于多巴胺不能透过血
脑屏障,必须补充其前体左旋多巴,当左旋多巴进人
脑内被多巴胺能神经元摄取后,脱羧转化为多巴胺发
挥药理作用。左旋多巴吸收后 95 左右在外周脱羧
成为多巴胺,只有 1 透过血脑屏障进人脑内。为减
少其外周不良反应,增强疗效,目前多用左旋多巴与
其外周脱羧酶抑制剂 (苄丝肼、卡比多巴)按 4:1
制成复方制剂,使左旋多巴用量减少 3/4。值得注意
的是,一些体外研究发现,高浓度左旋多巴对培养的
多巴胺能神经元具有毒性作用,可加速多巴胺能神经
元变性、坏死,存活的多巴胺神经元减少。但也有研
究证实,在有神经胶质细胞的培养基中,多巴胺能神
经元可以免受左旋多巴的毒性损害。且左旋多巴治疗
的患者其纹状体左旋多巴浓度远低于实验室给予的浓
度,而且培养多巴胺神经元缺乏正常脑组织所应有的
防护。根据最新的一项多中心、平行分组、双盲、剂
量分级的随机对照临床试验一 ELLDOPA试验提示,
左旋多巴不仅可以剂量依赖性地缓解 PD患者的症状
和体征,并且支持该药不但不会加速而且会减缓疾病
进展的观点。因此目前没有确切的证据支持左旋多巴
具有神经毒性作用。
i.2 用药方法 早期 Cotzias等用大剂量左旋多巴
治疗帕金森病取得很好疗效,但在很短时间内引起患
· 1O1 ·
· 用 药 与 体 验 ·
者的诸多不 良反应。1979年在伦敦召开的帕金森病
会议上提出,不宜应用大剂量的左旋多巴,开始主张
用小剂量左旋多巴治疗帕金森病的策略。后续体外试
验证实,高剂量左旋多巴 (100~250t~mol/L)增加
培养 的多 巴胺 神经元死 亡,而低剂量左旋多 巴
(50t~mol/L)减少培养的多巴胺神经元死亡,增加神
经元数目。基于此,中华医学会神经病学分会 1998
年提出左旋多巴抗帕金森病的治疗原则:(1)“细水
长流,不求全效”,也就是说以最小剂量获得最好疗
效;(2)治疗过程应从小剂量开始,缓慢增加剂量,
进行滴定;(3)滴定过程中逐渐确定剂量,应注意剂
量的个体化;(4)抗帕金森病的药物不宜品种过多,
也不宜突然停药。还须指出,复方左旋多巴中卡比多
巴的剂量每天至少 75mg才能抑制脱羧酶的活动,所
以复方左旋多巴剂量小时,应补充额外的卡比多巴。
左旋多巴最好空腹服用,可以促进胃部吸收,避免饮
食氨基酸干扰 。一般认为 ,在进食前和进食后 1h服
用最好。大部分患者中,低剂量复方左旋多巴 (<
400mg)可达到满意的治疗效果。国外有学者认为若
用上述剂量的复方左旋多巴无效,可将左旋多巴量增
至 1000mg,但仍无效时,就应放弃抗帕金森病药物
治疗,并考虑几个问题:(1)帕金森病的诊断是否正
确;(2)是否存在药物相互作用,如是否同时服用抗
精神病药物,维生素 B6; (3)胃排空障碍或高蛋白
饮食等影响。
1.3 用药时机 1996年 DATATOP前瞻性研究纳
入 352例帕金森病早期患者,经左旋多巴治疗 (20.5
±8.8)个月后发现:约 5O 患者出现药效减退,约
33%出现运动障碍,约 1O 出现严重的 “开一关”
现象 ]。类似临床试验发现,左旋多巴治疗的 “蜜月
期”为 2~5年 ,之后渐 出现疗效减退、症状 波动和
运动障碍等并发症,服药 5年时运动波动的发生率可
达 59 。因此,目前比较主张尽量推迟左旋多巴使
用时间,可先用多巴胺激动剂,但高龄患者应及早开
始左旋多巴治疗。然而,近期一篇文章证实,Ropin—
irole或左旋多巴治疗 2年后 PET检查的变化差异没
有显著性。故国外有些学者指出:没有证据证实需要
延缓左旋多巴治疗,也没有证据支持最好使用多巴胺
激动剂。尽管如此,在没有进一步研究证实左旋多巴
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· 102 · 中国实用神经疾病杂志2OO8年 1月第 11卷第 1期 Chinese Journal of Practical Nervous Di ! 塑』 !vo : 0.
的安全性之前,我们仍主张尽量推迟左旋多巴使用的
时间,尤其是年龄较轻的帕金森病早期患者。
1.4 剂型选择[{] 目前左旋多巴有标准片 、控释片
和水溶片。控释片有美多巴水平衡动力系统 (Mado-
par HBS)和息宁控制片 (Sinernet CR),这一剂型
在肠道吸收缓慢,左旋多巴有效浓度的维持时间较
长,因而有助于改善症状波动。控制片的缺点是起效
慢,生物利用度也只有标准片的 75 左右,前一问
题可通过将标准片与控释片合用或在每日首剂之前加
用小剂量标准片口服,后一问题则需将每日左旋多巴
总量增加约 26 控释剂除用于改善症状波动外,有
人主张用于新病人早期治疗,希望以此推迟左旋多巴
衰竭的出现。目前左旋多巴水溶片有弥漫型美多巴
(Madopar dipersible),该剂型可溶于水中服用,吸
收迅速,起效快,适用于吞咽困难、肌张力障碍、
“开”期延迟的病人。
2 长期应用左旋多巴的不良反应
左旋多巴的不良反应可分为周围性和中枢性两
类。周围性不良反应多为近期的,表现为胃肠道症状
如恶心、呕吐、食欲不振,心血管系统症状如休位性
低血压、心律失常,也可见短暂性转氨酶增高。中枢
性不 良反应多为远期的,也就是发生在长期治疗后特
别是大剂量左旋多巴治疗中出现的不良反应,是左旋
多巴治疗进程中最主要的问题。
2.1 运动并发症及其可能的机制 运动并发症主要
表现为症状波动 (剂末现象、“开关”现象)、运动障
碍 (峰值运动障碍、双相运动障碍和肌张力障碍),
及精神症状等。许多学者认为,使用大剂量或者长期
使用左旋多巴是导致运动并发症的主要原因。然而,
越来越多的试验表明,帕金森病患者出现运动并发症
的原因是非常复杂的,与纹状体多巴胺受体受到的脉
冲样刺激有关。其机制可能是:(1)纹状体多巴胺能
末梢丧失 ,使多 巴胺贮存 、释放调节功能减退[5 ;
(2)纹状体内左旋多巴半衰期缩短;(3)治疗过程中
左旋多巴进行性耐受[7];(4)突触后及基底节传出通
路障碍[8 ;(5)脑啡肽和 P物质的异常表达,并激活
纹状体一苍白球间接通路[g]。随着病情加重,基底节
功能失调,以致于补充多巴胺能药物无法获得预期的
效果。然而,我们知道,目前研究的许多发现并不一
致,甚至有些结果是相反的。因些,仍需进行相当多
的基础与临床研究,也许分子学水平的研究有望使我
们探明运动并发症的确切机制。
2.2 运动并发症的治疗对策[10,II 对出现症状波动
或运动障碍者,可采取以下措施: (1)增加服药次
数,减少每次剂量,每日剂量维持不变或适当加量。
(2)改用或联合应释剂型。(3)联合其他药物,如多
巴胺受体激动剂 COMT抑制剂等,减少多巴胺量。
(4)对症处理,如出现精神症状,减少药物剂量无效
时可加用氯氮平、奥氮平等。(5)如药物治疗无效,
可考虑外科处理 。
3 左旋多巴在未来治疗中的地位
优化 PD患者使用左旋多巴的新
有望最终使
左旋多巴在脑内的浓度水平保持恒定。脑内左旋多巴
水平的波动部分与肠道吸收药物的不稳定性有关。研
发左旋多巴新剂型是一种有效的解决方法,目前尚在
研究中有经皮粘贴剂、咀嚼片、喷雾剂等,尽管在技
术上有一定难度。进一步的研究也应着重探讨左旋多
巴是否有神经毒性作用、症状波动及运动障碍是否只
与应用左旋多巴有关,如何保持多巴胺受体稳定非脉
冲式的刺激等。
总之,帕金森病最重要的治疗原则是遵循个体化
治疗。基于科学合理的方案,不仅要能有效改善症
状,而且能减缓病程的进展。所选择治疗方案必须符
合病人的特殊要求。对于一个较年轻的帕金森病患
者,可能需要长期的左旋多巴药物替代治疗,但出现
左旋多巴相关并发症的危险性也增加 ,此时尽量不用
或少用左旋多巴,而改用或联合应用 MAO抑制剂、
COMT抑制剂或多巴胺受体激动剂等,是一个合理
的治疗策略。
参考 文献
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(收稿 2007—09—22)
爱维治对糖尿病性周围神经病患者生理心理指标的影响
张志勇
河南安 阳市第二人 民医院 安 阳 455000
【摘要】 目的 观察爱维治对糖尿病周围神经病的疗效以及患者生理心理变化。方法 选择糖尿病周围神经病变患者 68
例。随机分为对照组和治疗组各 34例。治疗组给予爱维治治疗。对照组给予甲基维生素 B。。治疗 ,3周后测定 2组患者疗效和生
理心理指标。结果 治疗组有效率和总有效率以及生理心理变化明显高于对照组。结论 爱维治可明显改善糖尿病周围神经病
变,提高生活质量。
【关键词】 爱维治 ;糖尿病;周围神经病变;生理;心理
【中图分类号】 R587.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1673—5110(2008)01—0103—02
糖尿病性 周围神经病 (DPN)是糖尿病 的主要
并发症之一,患病率高、病程长,常伴有心境和情绪
方面的异常,如焦虑和抑郁等,甚至心理反应比生理
反应更为严重,患者生活质量普遍下降。目前 DPN
的发病机制 尚未阐明,因此缺乏特异性治疗手段。笔
者应用爱维 治治疗糖尿病性周围神经病患者 68例,
现
如下 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 DPN病例样本 68例 ,均为就
诊于我院神经内科的住院及门诊病人。入选病例:
(1)全部患者均符合 1999年 WHO糖尿病诊断标准
及分型标准[1]。(2)全部患者 DPN诊断均符合 1993
年上海全国糖尿病慢性并发症 DPN诊断标准[2]。糖
尿病病史:肢体呈对称性感觉障碍,如感觉过敏、减
退、异常、肢体麻木、闪电样或刀割样疼痛、针刺样
或烧灼样疼痛;运动障碍:如肌力减弱、骨骼肌萎
缩 、膝和跟腱反射减弱或消失;神经传导速度测定 :
运动神经传导速度 (MNCV)及感觉神经传导速度
(SNCV)均显著减慢。排除病例: (1)合并有严重
的其他糖尿病并发症; (2)哺乳、妊娠期的患者;
(3)严重肝肾功能损害病人;(4)其他原因所致的周
围神经病变。本组样本随机分为治疗组 34例:男 21
例 ,女 13例 ,年龄 42~73岁,平均 (59.3±5.4)
岁,病程 (7.6±4.3)年。对照组 34例:男 19例,
女 15例 ,37~68岁 ,平均 (58.8 -6.2)岁,病程
(8.3-5.1)年。2组统计学处理无显著差异,具有
可比性 。
1.2 方法
1.2.1 实验室及诊断仪器检查:所有病人于治疗前
后分别检测血尿常规 、空腹及餐后 2h血糖 、糖化血
红蛋白、肝肾功能、血脂 、心电图。
1.2.2 治疗方法:所有患者均给予糖尿病常规治疗 ,
包括糖尿病健康知识教育、糖尿病饮食、适当运动及
降糖调脂药物,待血糖控制稳定后进入治疗期。治疗
组给予爱维治 30ml,加生理盐水 250mi静滴,1次/
d,3周 1疗程。对照 组给予 甲基维生 素 B 。注射液
500gg肌内注射,1次/d,3周 1疗程。
1.2.3 临床症状观察:根据临床主要症状疼痛、麻
木、感觉减退严重程度进 行分级[3],1级为无症状,
2级为症状轻微 ,3级为症状可 以忍受 (疼痛),4级
为症状严重 (影响睡眠)。治疗后症状改善>2级为
显效;症状改善>1级有效;症状改善<1级或无改
善为无效。
1.2.4 心理状 态观察 :焦虑 自评 量表 (self-rating
anxiety scale,SAS) 共 2O个项 目,主要评定包 括
心理感受和躯体症状;抑郁 自评量表 (self—rating
depression scale,SDS)[4 共 2O个项目,由抑郁状态
4组特异性状 态组成,除测查 内容与 SAS不 同外 ,
项目评定依据与 SAS基本相同。本研究中用于衡量
DPN患者焦虑、抑郁的轻重程度及其在治疗中的变
化。
1.2.5 神经电生理检测 :治疗前后进行正中神经和
腓神经的运动神经传导速度 (MNCV)和感觉神经
传导速度 (SNCV)检测 。
1.2.6 统计学分析:计量资料以均数±标准差 (
is)表示,行 t检验。计数资料行 。检验。所有数
据由 SPSSIO.0统计软件处理 。
2 结果
2.1 临床疗效比较 经过 3周治疗,治疗组显效率
44.1 ,总有效率为 91.2%;对照组显效率 26.5%,
总有效率 为 61.8 ,2组 比较差异有显著性 。见表
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