内分泌系统常用药物不良反应的防治

中口移珠医健去志2008年第36象第3期(忘169) Chinese Journal For Clinicians 内分泌系统常用药物不良反应的防治 邵 建 伟 (上海交通大学医学院毗属瑞金医院，上海200025) 1 甲状腺素 1.1 临床现 ①急性甲状腺素中毒可导致临床 甲状腺病综合征暴发以致死亡，一般中毒严重者可 发生心律失常、抽搐、昏迷。一般情况下过量服用仅 会出现暂时的甲亢症。过量服用甲状腺制剂或误食 猪甲状腺组织后最短1小时，最长10日左右发病， 多数在进食后12-48小时出现症状。可表现为头 痛、眩晕、恐惧不安、四肢无力酸痛、失眠、兴奋性增 高、体重减轻、肌肉纤维颤动、恶心、呕吐、腹泻、心动 过速、血压增高、发热、出汗过多、皮肤潮红等。病程 长，一般在2-3周后方能完全恢复;亦有的长期留 有头痛、头晕、无力、心跳快速等症状。②病后10余 天可有脱发，2周后可发生皮疹、水疙、手足掌侧面 对称性脱皮，少数患者可发生全身性脱皮。③纯甲 状腺制剂引起变态反应，甲状腺功能低下患者出现 发热、肝功异常、嗜酸性粒细胞增加等，一般停药后 症状即可消失。④过量甲状腺素可引起心动过速、 心悸及心律失常。老年长期甲状腺功能低下患者， 突然应用甲状腺素替代治疗，可使症状加重，导致严 重的心纹痛、心肌梗死或心脏骤停。对这些患者起 始应用低剂量，然后逐步增加剂量，并依据心电图加‘ 以控制。⑤过量甲状腺素替代治疗可导致失眠、精 神兴奋、神经质、震颤等，个别引起精神症状。对于 幼年的甲状腺功能低下者，T4可能引起短期的假性 脑瘤，如果连续使用T4治疗可导致头痛和两侧视神 经盘水肿出现。⑥过量甲状腺素替代治疗可导致代 谢增加，使体内增加产热量、出汗、畏热、体重下降及 食欲增加等。⑦治疗甲状腺功能低下时，可发生股 骨的骨化t滑落，因此对接受甲状腺素治疗的儿童 应注意观察这种现象。长期用药会导致骨质疏松， 正常的治疗量也会使骨的髓质和皮质均减少，因此 长期用药者，特别是绝经妇女，应当补充钙质。⑧实 验室检查:基础代谢增高，血中T3 "T4含量增加。心 电图表现为窦速或有过早搏动。 1.2 救治要点 ①立即停用甲状腺激素制剂。 ②洗胃、催吐、导泻。③可用抗甲状腺药物如他巴 哇，成人5 --10mg，每日3次;或丙硫氧啥吮，成人每 日300 - 400mg，每日3次。重症者用氢化可的松静 脉滴注，200 -300mg/do④给予镇静剂、物理降温、 吸氧。⑤补充足够的能量、维生素，维持水、电解质 平衡。⑥给予受体阻滞剂，如普茶洛尔。⑦严重者 可做透析治疗或血浆置换治疗。 1.3 注意事项 ①心脏病患者和长期甲状腺功能 低下者，使用甲状腺素替代治疗比较危险，可能发生 心纹痛和心肌梗死。可用p受体阻断药对抗，并立 即停用甲状腺素制剂。心功能不全者慎用。②肾上 腺功能不足常与甲状腺功能低下相联系，如果甲状 腺素的替代治疗先于皮质激素治疗，有可能出现艾 迪生病危象。③甲状腺肿患者，由于甲状腺素的分 泌维持在正常范围内，少量的甲状腺素制剂即可引 起甲状腺功能亢进症状。.T4特别是T3如果静脉 。9· 万方数据 ·专题笔 谈 . (几170)中已格东医吐去志2008年第36塞第3期 给药对心脏十分危险，如果这类患者同时使用多巴 胺类药物则危险性更大。⑤老年患者对本药较敏 感，一般从小剂量开始，缓慢增加剂量，并严密监测 甲状腺激素水平。⑥本药不易透过胎盘，因此甲状 腺功能减退患者在妊娠期间无需停药，但应严密监 测甲状腺激素水平，避免给胎儿造成不良影响。本 药可有微量经乳汁排出，对哺乳妇女用药过程中应 严密监测母体甲状腺激素水平。 1.4 药物相互作用 ①氨茶碱:甲状腺功能亢进者 茶碱消除率升高;甲状腺功能减退者的茶碱清除率 降低，应用甲状腺素则可能需要增加茶碱剂量。 ②口服抗凝药:甲状腺素可增强抗凝作用，两药联用 抗凝药可减量30%.③三环类抗抑郁药:与甲状腺 制剂联用时三环类抗抑郁药作用加强，患者可发生 阵发性房性心动过速，或出现甲状腺毒症。④卡马 西平、苯妥英钠均可降低甲状腺素血清浓度，使甲状 腺素作用降低。⑤巴比妥类可使甲状腺素疗效降 低。⑥考来烯胺可降低甲状腺制剂、左甲状腺素和 碘塞罗宁(T3)的肠道吸收，两药应分开4-5小时 服用。⑦利福平可能降低甲状腺激素作用。⑧皮质 激素与甲状腺素联用可促发冠心病冠状动脉血管功 能不全。⑨雌激素类口服避孕药、雄激素、皮质激 素、苯妥英钠、水杨酸类以及肝肾疾病和营养不良患 者，均能干扰甲状腺素在体内的传递和代谢，影响甲 状腺功能试验。⑩甲状腺素可增加强心普作用，两 药联用宜慎重。⑩洛伐他汀可使血清甲状腺激素浓 度升高，并发生甲状腺毒症的症状。⑩生长激素可 降低甲状腺功能。⑩甲状腺制剂可与苯妥英钠、阿 司匹林、双香豆素及口服降血糖药等与血浆蛋白产 生竞争性结合，增加这些药物在血浆中的游离量，从 而增强其作用，加重不良反应，甚至发生意外。 2 胰岛素 2.1 临床表现 胰岛素治疗最常见的不良反应是 引起血糖过低，约有5%的糖尿病患者死于血搪过 低。血糖过低大多是由于用药过量所致。当血糖下 降到3. 8mmol/L以下，患者有饥俄感、疲乏、头晕、 心悸、出汗、烦躁不安、脉搏增快等症状。血糖降至 2. 8mmol/L以下时，患者出现定向力障碍、精神恍 惚、共济失调、躁动不安、视力模糊等症状。血糖降 低至1. Ommol/L以下时，患者呈昏迷状态、惊厥，甚 至全身有阵挛性扭转动作，全身出大汗，瞳孔散大。 血糖过低发作期间也会伴有其他症状，如肾病、肝硬 化(肝病)、垂体、肾上腺皮质功能、甲状腺功能低 下，以及神经性厌食、流产、感染复发、心力衰竭、精 神症状等。 2.2救治要点 应立即补充葡萄糖，轻者口服葡萄 糖水，重者静脉注射50%菊萄糖注射液40一60ml, 并继续滴注10%菊萄糖注射液，直至胰岛素的作用 完全消失。如血糖过低，且持续较久所引起的低血 糖休克，静脉注射高渗葡萄糖溶液后仍不清醒者，可 及时输新鲜血液;同时肌内注射维生素B，及维生 B6，静脉滴注细胞色素C,辅酶A及三磷腺普。经以 上治疗患者仍持续昏迷，可考虑换血疗法。严重低 血糖出现昏迷抽搐者，可皮下注射肾上腺素0. 5mg, 或先用高血糖素0.5一l mg静注或肌注，继之静脉 应用葡萄糖液。胰岛素过敏时，可采用以下措施: ①改用其他种类的胰岛素制剂;②采用胰岛素小剂 量、多次注射的脱敏疗法;③应用抗组胺类药物。低 血糖时间长，且已发生脑水肿者做脱水治疗。 2.3 注意事项 ①变态反应是胰岛素的另一种常 见的不良反应，多不严重。注射部位出现红肿、发热 和痰痒，约有95%可自行疾愈，对于长期不愈者，可 改用高纯度的胰岛素。全身变态反应有尊麻疹、恶 心、呕吐、腹泻、哮鸣，偶见致死性过敏性休克。亦可 发生血管神经性水肿。②注射部位可有皮肤发红、 皮下结节、皮下脂肪萎缩以及肌肉萎缩。胰岛素可 能含有少量蛋白质杂质引起反应，酸性溶液皮下和 肌内注射累积刺激引起皮下组织和肌肉萎缩。所 以，应经常更换注射部位。③胰岛素可引起剂量相 关的全身肌肉、关节酸痛以及屈光不正等。停药后 可自行消失。④胰岛素耐受性或抵抗是指正常胰岛 素浓度产生低于正常生物学效应的状态，或是在没 有酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素需用量高于 20OU。以高胰岛素血症、糖耐量异常、高血压及脂 质异常为特征，与肥胖、亚型糖尿病、原发性高血压 及冠心病密切相关。其主要原因可能为感染、使用 皮质激素或体内存在有胰岛素抗体能与胰岛素相 合。胰岛素抵抗的非药物治疗，包括减肥、控食和锻 炼;药物治疗包括更换使用不同动物种属的胰岛素 制剂或加服口服降血糖药物。可以改善胰岛素敏感 性的药物有盐酸二甲双肌、阿卡波糖、血管紧张素转 换酶抑制剂、噬哇烷酮衍生物、降脂药物及胰岛素生 长因子一I等。⑤低血糖、肝硬化、溶血性黄疽、胰 ，腺炎、肾炎等患者忌用。⑥胰岛素注射液中多含有 防腐剂，一般不宜用于静脉注射;静脉注射的宜用供 静注胰岛素制剂。 ·10· 万方数据 中已件本医健盛志2008年第36东第3期(忘171) ·专 题 笔 谈 · 2.4 药物相互作用 ①普茶洛尔可增强胰岛素降糖 作用。②乙醇可增强胰岛素降糖作用，两药联用可发 生严重低血糖和神经系统病变。胰岛素遇乙醇发生 凝固变质，属于配伍禁忌。③邃傣类利尿剂与胰岛素 联用常需增加降糖药用量，并应监测血糖水平。④糖 皮质激素可拮抗胰岛素降血糖效应，两药联用时需增 加胰岛素用量。⑤吠喃哇酮可增强和延长胰岛素降 血糖作用。⑥单胺氧化酶抑制剂可增强和延长胰岛 素及口服降糖药作用，一般避免联用。⑦强心普:胰 岛素所致低血钾，可诱发强心普中毒。⑧美西律与胰 岛素联合可加剧低血钾反应。⑨左甲状腺素可降低 胰岛素及口服降糖药效应。⑩帕吉林可增强胰岛素 作用，诱发低血糖。⑧甘草、鹿茸可与胰岛素和口服 降糖药产生药理性拮抗作用，使降糖效应降低。麦门 冬、黄答、川贝母含有皮质激素样物质，可升高血糖， 减弱降糖药效应。⑩利舍平可降低血糖，与胰岛素作 用呈相加性，两药联用可引起低血糖反应。⑩吸烟可 增加糖尿病患者对胰岛素的需要量。 3 格列本腺 3.1 临床表现 患者多有消化道的恶心、呕吐、消 化不良、金属味感和腹痛等以及低血糖反应，疲乏、 头晕、饥俄感、心悸、出汗、烦躁不安、脉搏增快，严重 的出现定向力障碍、精神恍惚、共济失调、躁动不安 甚至昏迷、惊厥。 3.2 救治要点 对轻症低血糖的处理可频繁食用 含糖食物，2-4小时1次，并密切监测血糖。重症 及1次口服大量磺脉类降血糖药物者，先静脉注射 50%葡萄糖注射液40 -60ml，继之以静脉滴注5%- 10%葡萄糖注射液，清醒患者同时多进碳水化合物， 保持血糖水平正常或偏高，至少48小时。若为作用 时间长的磺脉类降血糖药物，如氢磺丙脉、格列本 脉，或伴有肾功能损害者，应延长治疗时间，以保证 磺脉类降血糖药物的作用完全消失。 3.3 注意事项 磺酞脉类口服降血糖药物主要在肝 脏代谢，肝病、肝脏酶抑制剂(如乙醇)和其他相关的 药物均可干扰磺酞脉类的代谢和作用持续时间。如 剂量过大常出现血糖过低，这类药物用于老年人，常 出现眩晕和饥俄感，其危险性大于胰岛素引起的血糖 过低，尤其是长效磺酸脉类口服降血糖药物造成的低 血糖持续时间也长，可使用高血糖素来纠正低血搪。 消化道反应比较多见，表现为恶心、呕吐、消化不良、 金属味感和腹痛等。饭后服药或从小剂量开始加服 抗酸剂可减轻或防止这些症状。可引起超敏反应，疹 痒、水疙、多形性红斑、结节性红斑、剥脱性皮炎、严重 的皮疹及皮肤过敏反应、发热、关节痛、蛋白尿和黄疽 等。少数引起血小板减少性紫瘫、白细胞减少和粒细 胞减少、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓发育不良 等。应立即停药，并予以对症处理。 3.4 药物相互作用 ①阿司匹林:小荆量和中等剂 ’量具有降糖作用，与口服降搪药联用易致低血糖反 应，联用时降搪药宜减量o )R受体阻断药:普奈洛 尔等可致血糖下降，并可掩盖低血糖症状，与口服降 糖药联用宜慎重。③降压药(可乐定、利舍平、肌乙 咤等):能增强组织对胰岛素的敏感性，促进糖利 用，联用可增强口服降糖作用，宜适当减少剂量。 ④利尿药:塞傣类利尿药常引起低血钾和血糖升高， 可拮抗口服降糖药作用。依他尼酸与口服降糖药可 发生致命性不良反应，禁止联用。⑤H:受体阻断 药:西咪替丁、雷尼替丁等可增加弱酸性口服降糖药 吸收，并使其减慢，作用增强。⑥磺胺类药物:可抑 制口服降糖药代谢，两药联用降糖作用增强，甚至发 生低血糖危象。⑦抗酸药:可使口服降糖药吸收加 速，增强用药初期的降糖效果。⑧乙醇:可使口服降 糖药效果和毒性作用均增加。糖尿病患者应尽量少 用或不用乙醇及含乙醇饮料。⑨食物可延缓口服降 糖药吸收，并降低口服降糖药效果。⑩氯贝丁醋可 增强口服降糖药作用。⑧单胺氧化酶抑制剂可使口 服降糖药的降糖作用增强和延长。⑩甘草及其中成 药可降低口服降糖药的作用。⑩利福平可使甲苯磺 丁脉、格列啥咤和氯磺丙脉的血清浓度降低，降搪作 用下降。⑩土霉素、多西环素可稍增强胰岛素和磺 Nt脉类药物的降血糖作用。⑩三环类抗抑郁药与磺 酞 a类降血糖药联用，个别患者出现低血糖反应。 ⑩尿碱化可使氯磺丙脉的作用降低。尿酸化可使氯 磺丙a的作用增强。⑩卡托普利、依那普利与降血 糖药联用，个别患者出现低血糖反应。⑩别IT醇可 使氯磺丙脉的半衰期延长，使甲苯磺丁脉的半衰期 缩短。⑩阿米洛利可使糖尿病患者发生高钾血症。 ⑩苯丙酸诺龙美雄酮、肇酮和司坦哇等均能增加降 糖作用，联用时应减少降搪药用量。@双香豆素与 甲苯磺丁脉联用，可加重低血糖导致昏迷，并增强抗 凝作用可导致出血;亦可增加氯磺丙脉的降血糖作 用。@地尔硫罩、硝苯地平等可使糖尿病加重，联用 时应增加降糖药用量。⑩氯霉素可增强甲苯磺丁脉 和氯磺丙脉的降糖作用，联用可导致急性低血糖。 @氯丙嗓可升高血糖，特别是剂量> loom岁d,严重 ·11· 万方数据 ·专 题 笔 谈 · (忘172)中日移珠医健去志2008年第36东第3期 影响糖尿病控制，联用需增加降糖药剂量。⑥口服 避孕药可能需要少量调整降糖药用量，但不严重影 响病情。⑩皮质类围醉具有升高血糖作用，可减弱 降糖药作用，联用需增加降糖药剂量。⑧异烟拼可 使血糖升高或降低，联用应调整降搪药剂量。④碳 酸钗可升高血糖，有时导致糖尿病，一般对糖尿病控 制无明显影响。函保泰松可增强甲苯磺丁脉、醋硕‘ 已脉、氨磺丁脉、格列峪健和格列本脉的降糖作用， 个别患者发生严重低血糖。⑩咪康哇:与口服降糖 药联用可能出现低血糖。⑧去氧肾上腺素眼液可使 2型搪尿病患者血糖升高。⑩丙磺舒:可使氛磺丙 脉从体内清除的时间延长。⑩奎宁、奎尼丁治疗疟 疾时可能出现严重的低血糖。 4 二甲双肌 4.1 临床表现 头晕、阵发性上腹部疼痛、恶心、呕 吐咖啡色液体、神志不清、‘抽搐、低血糖及乳酸性酸 中毒。实验室检查及诊断:血乳酸盐浓度> 7mmol/L;在未稀释的血浆中阴离子差>30mmol/L, 伴有酮体阴性反应时;体内乳酸盐大量堆积时，乳酸 可竞争性地抑制肾小管对尿酸的排泄，故能使血中 尿酸水平升高。因而测定血中尿酸浓度可间接反映 血乳酸盐水平(血尿酸正常值<7mg/dl) o 4.2 救治要点 立即停用双肌类药物。1次大量 口服者，应做催吐、洗胃、导泻等治疗，尽快清除药 物。给予补液，补充生理盐水、菊萄糖;碳酸氢钠注 射液纠正酸中毒，碳酸氢钠用量要比一般用量大。 勿用乳酸钠。血糖高者补充葡萄糖时给予胰岛素， 一般用小剂量(2 --4U/h)。补充血容量，纠正循环 衰竭，并注意控制感染。 4.3 注意事项 胃肠道反应有厌食、恶心、呕吐、口 腔金属味等，服大剂量时可发生腹泻，甚至引起消化 道出血。应用本品时，可引起严重的乳酸性酸血症， 发生后死亡率约50%。充血性心力衰竭，肝、肾功 能不全患者尤为危险，糖尿病并发酮症酸中毒和急 性感染时禁用。孕妇慎用。治疗过程中，尤其在开 始调节剂量时，需密切观察，要防止发生低血糖、昏 迷或乳酸性酸中毒，大剂量可能引起低血容量休克。 可能引起可逆性的血尿、胰腺炎。二甲双肌以原形 从尿排出，可损害肾脏，血肌醉> 120mmoVL者忌 用。肝功能不良者忌用(血中乳酸增高，增加肝代 谢损害)。 4.4 药物相互作用 本品与双香豆素类药物合用 时，其抗凝血作用加强，可致出血倾向。与血管紧张 素胺合用升压作用增强。与含醇饮料同服，可发生 腹痛、酸血症及体温过低。 5 阿卡波糖 5.1 临床表现 肠鸣、胀气、腹泻、腹痛、头痛。实 验室检查及诊断标准:注意有无低血搪，另外注意大 量药物赋形剂所造成的肝功能损害，应检测肝功能。 5.2 救治要点 立即停用阿卡波糖。1次大量口 服者，应做催吐、洗胃、导泻等治疗。对症治疗。 5.3 注意事项 药效及耐受性存在个体差异，用药 剂量应个体化。饭前直接用少许液体吞服或与头口 食物一起嚼服。治疗期间严格控制饮食。不能自行 中断正常的服药;否则会引起血糖升高。同时接受 胰岛素或其他抗糖尿病药物治疗的患者，如果因为 本品减少了胰岛素需求量而产生低血糖时，必须服 用葡萄糖而不是普通食糖(蔗糖)来调节。如血糖 浓度降至低血糖范围，则应适当减少这些药物的剂 量。如果不遵守规定的糖尿病饮食进餐，则肠道不 良反应可能加重;如遵守饮食规定仍有严重不良反 应，可适当减少剂量。应避免与杭酸药、考来烯胺、 肠道吸附剂和消化酶制剂同时服用，以免降低阿卡 波糖的作用。 心血管系统常用药物不良反应的防治 车 在 前 (上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海200025) 1.1 地高辛 临床表现 ①胃肠道症状:成人中多见，如食 欲不振、恶心、呕吐、流涎、腹部不适感、腹痛、腹泻， 偶有出血性胃炎及胸骨下疼痛等。长期应用洋地黄 治疗老年人慢性充血性心力衰竭，常可出现腹痛、腹 胀、呕吐、腹泻和黑粪，并伴有洋地黄中毒的其他症 状。②心脏反应:应用洋地黄后，原有心衰突然或缓 慢加重，或心衰好转后又病情恶化，甚至发展成难治 性心衰，提示有中毒可能。另外，洋地黄常用于治疗 快速性室上性心律失常，中毒时亦可引起心律失常， 如心动过速或过缓，心律改变如过早搏动、二联律、 阵发性心动过速、心室颤动、各级房室传导阻滞等， 由于心室颤动或心脏停搏有时危及生命。儿童洋地 黄中毒，常先出现心脏表现。③神经、精神症状:头 痛、牙痛、眩晕、耳鸣、疲乏无力、关节痛、神经痛(常 侵犯面部下三分之一，类似三叉神经痛并有感觉异 ·12· 万方数据