中口移珠医健去志2008年第36象第3期(忘169)
Chinese Journal For Clinicians
内分泌系统常用药物不良反应的防治
邵 建 伟
(上海交通大学医学院毗属瑞金医院,上海200025)
1 甲状腺素
1.1 临床
现 ①急性甲状腺素中毒可导致临床
甲状腺病综合征暴发以致死亡,一般中毒严重者可
发生心律失常、抽搐、昏迷。一般情况下过量服用仅
会出现暂时的甲亢症。过量服用甲状腺制剂或误食
猪甲状腺组织后最短1小时,最长10日左右发病,
多数在进食后12-48小时出现症状。可表现为头
痛、眩晕、恐惧不安、四肢无力酸痛、失眠、兴奋性增
高、体重减轻、肌肉纤维颤动、恶心、呕吐、腹泻、心动
过速、血压增高、发热、出汗过多、皮肤潮红等。病程
长,一般在2-3周后方能完全恢复;亦有的长期留
有头痛、头晕、无力、心跳快速等症状。②病后10余
天可有脱发,2周后可发生皮疹、水疙、手足掌侧面
对称性脱皮,少数患者可发生全身性脱皮。③纯甲
状腺制剂引起变态反应,甲状腺功能低下患者出现
发热、肝功异常、嗜酸性粒细胞增加等,一般停药后
症状即可消失。④过量甲状腺素可引起心动过速、
心悸及心律失常。老年长期甲状腺功能低下患者,
突然应用甲状腺素替代治疗,可使症状加重,导致严
重的心纹痛、心肌梗死或心脏骤停。对这些患者起
始应用低剂量,然后逐步增加剂量,并依据心电图加‘
以控制。⑤过量甲状腺素替代治疗可导致失眠、精
神兴奋、神经质、震颤等,个别引起精神症状。对于
幼年的甲状腺功能低下者,T4可能引起短期的假性
脑瘤,如果连续使用T4治疗可导致头痛和两侧视神
经盘水肿出现。⑥过量甲状腺素替代治疗可导致代
谢增加,使体内增加产热量、出汗、畏热、体重下降及
食欲增加等。⑦治疗甲状腺功能低下时,可发生股
骨的骨化t滑落,因此对接受甲状腺素治疗的儿童
应注意观察这种现象。长期用药会导致骨质疏松,
正常的治疗量也会使骨的髓质和皮质均减少,因此
长期用药者,特别是绝经妇女,应当补充钙质。⑧实
验室检查:基础代谢增高,血中T3 "T4含量增加。心
电图表现为窦速或有过早搏动。
1.2 救治
①立即停用甲状腺激素制剂。
②洗胃、催吐、导泻。③可用抗甲状腺药物如他巴
哇,成人5 --10mg,每日3次;或丙硫氧啥吮,成人每
日300 - 400mg,每日3次。重症者用氢化可的松静
脉滴注,200 -300mg/do④给予镇静剂、物理降温、
吸氧。⑤补充足够的能量、维生素,维持水、电解质
平衡。⑥给予受体阻滞剂,如普茶洛尔。⑦严重者
可做透析治疗或血浆置换治疗。
1.3 注意事项 ①心脏病患者和长期甲状腺功能
低下者,使用甲状腺素替代治疗比较危险,可能发生
心纹痛和心肌梗死。可用p受体阻断药对抗,并立
即停用甲状腺素制剂。心功能不全者慎用。②肾上
腺功能不足常与甲状腺功能低下相联系,如果甲状
腺素的替代治疗先于皮质激素治疗,有可能出现艾
迪生病危象。③甲状腺肿患者,由于甲状腺素的分
泌维持在正常范围内,少量的甲状腺素制剂即可引
起甲状腺功能亢进症状。.T4特别是T3如果静脉
。9·
万方数据
·专题笔 谈 . (几170)中已格东医吐去志2008年第36塞第3期
给药对心脏十分危险,如果这类患者同时使用多巴
胺类药物则危险性更大。⑤老年患者对本药较敏
感,一般从小剂量开始,缓慢增加剂量,并严密监测
甲状腺激素水平。⑥本药不易透过胎盘,因此甲状
腺功能减退患者在妊娠期间无需停药,但应严密监
测甲状腺激素水平,避免给胎儿造成不良影响。本
药可有微量经乳汁排出,对哺乳妇女用药过程中应
严密监测母体甲状腺激素水平。
1.4 药物相互作用 ①氨茶碱:甲状腺功能亢进者
茶碱消除率升高;甲状腺功能减退者的茶碱清除率
降低,应用甲状腺素则可能需要增加茶碱剂量。
②口服抗凝药:甲状腺素可增强抗凝作用,两药联用
抗凝药可减量30%.③三环类抗抑郁药:与甲状腺
制剂联用时三环类抗抑郁药作用加强,患者可发生
阵发性房性心动过速,或出现甲状腺毒症。④卡马
西平、苯妥英钠均可降低甲状腺素血清浓度,使甲状
腺素作用降低。⑤巴比妥类可使甲状腺素疗效降
低。⑥考来烯胺可降低甲状腺制剂、左甲状腺素和
碘塞罗宁(T3)的肠道吸收,两药应分开4-5小时
服用。⑦利福平可能降低甲状腺激素作用。⑧皮质
激素与甲状腺素联用可促发冠心病冠状动脉血管功
能不全。⑨雌激素类口服避孕药、雄激素、皮质激
素、苯妥英钠、水杨酸类以及肝肾疾病和营养不良患
者,均能干扰甲状腺素在体内的传递和代谢,影响甲
状腺功能试验。⑩甲状腺素可增加强心普作用,两
药联用宜慎重。⑩洛伐他汀可使血清甲状腺激素浓
度升高,并发生甲状腺毒症的症状。⑩生长激素可
降低甲状腺功能。⑩甲状腺制剂可与苯妥英钠、阿
司匹林、双香豆素及口服降血糖药等与血浆蛋白产
生竞争性结合,增加这些药物在血浆中的游离量,从
而增强其作用,加重不良反应,甚至发生意外。
2 胰岛素
2.1 临床表现 胰岛素治疗最常见的不良反应是
引起血糖过低,约有5%的糖尿病患者死于血搪过
低。血糖过低大多是由于用药过量所致。当血糖下
降到3. 8mmol/L以下,患者有饥俄感、疲乏、头晕、
心悸、出汗、烦躁不安、脉搏增快等症状。血糖降至
2. 8mmol/L以下时,患者出现定向力障碍、精神恍
惚、共济失调、躁动不安、视力模糊等症状。血糖降
低至1. Ommol/L以下时,患者呈昏迷状态、惊厥,甚
至全身有阵挛性扭转动作,全身出大汗,瞳孔散大。
血糖过低发作期间也会伴有其他症状,如肾病、肝硬
化(肝病)、垂体、肾上腺皮质功能、甲状腺功能低
下,以及神经性厌食、流产、感染复发、心力衰竭、精
神症状等。
2.2救治要点 应立即补充葡萄糖,轻者口服葡萄
糖水,重者静脉注射50%菊萄糖注射液40一60ml,
并继续滴注10%菊萄糖注射液,直至胰岛素的作用
完全消失。如血糖过低,且持续较久所引起的低血
糖休克,静脉注射高渗葡萄糖溶液后仍不清醒者,可
及时输新鲜血液;同时肌内注射维生素B,及维生
B6,静脉滴注细胞色素C,辅酶A及三磷腺普。经以
上治疗患者仍持续昏迷,可考虑换血疗法。严重低
血糖出现昏迷抽搐者,可皮下注射肾上腺素0. 5mg,
或先用高血糖素0.5一l mg静注或肌注,继之静脉
应用葡萄糖液。胰岛素过敏时,可采用以下
:
①改用其他种类的胰岛素制剂;②采用胰岛素小剂
量、多次注射的脱敏疗法;③应用抗组胺类药物。低
血糖时间长,且已发生脑水肿者做脱水治疗。
2.3 注意事项 ①变态反应是胰岛素的另一种常
见的不良反应,多不严重。注射部位出现红肿、发热
和痰痒,约有95%可自行疾愈,对于长期不愈者,可
改用高纯度的胰岛素。全身变态反应有尊麻疹、恶
心、呕吐、腹泻、哮鸣,偶见致死性过敏性休克。亦可
发生血管神经性水肿。②注射部位可有皮肤发红、
皮下结节、皮下脂肪萎缩以及肌肉萎缩。胰岛素可
能含有少量蛋白质杂质引起反应,酸性溶液皮下和
肌内注射累积刺激引起皮下组织和肌肉萎缩。所
以,应经常更换注射部位。③胰岛素可引起剂量相
关的全身肌肉、关节酸痛以及屈光不正等。停药后
可自行消失。④胰岛素耐受性或抵抗是指正常胰岛
素浓度产生低于正常生物学效应的状态,或是在没
有酮症酸中毒的情况下,每日胰岛素需用量高于
20OU。以高胰岛素血症、糖耐量异常、高血压及脂
质异常为特征,与肥胖、亚型糖尿病、原发性高血压
及冠心病密切相关。其主要原因可能为感染、使用
皮质激素或体内存在有胰岛素抗体能与胰岛素相
合。胰岛素抵抗的非药物治疗,包括减肥、控食和锻
炼;药物治疗包括更换使用不同动物种属的胰岛素
制剂或加服口服降血糖药物。可以改善胰岛素敏感
性的药物有盐酸二甲双肌、阿卡波糖、血管紧张素转
换酶抑制剂、噬哇烷酮衍生物、降脂药物及胰岛素生
长因子一I等。⑤低血糖、肝硬化、溶血性黄疽、胰
,腺炎、肾炎等患者忌用。⑥胰岛素注射液中多含有
防腐剂,一般不宜用于静脉注射;静脉注射的宜用供
静注胰岛素制剂。
·10·
万方数据
中已件本医健盛志2008年第36东第3期(忘171) ·专 题 笔 谈 ·
2.4 药物相互作用 ①普茶洛尔可增强胰岛素降糖
作用。②乙醇可增强胰岛素降糖作用,两药联用可发
生严重低血糖和神经系统病变。胰岛素遇乙醇发生
凝固变质,属于配伍禁忌。③邃傣类利尿剂与胰岛素
联用常需增加降糖药用量,并应监测血糖水平。④糖
皮质激素可拮抗胰岛素降血糖效应,两药联用时需增
加胰岛素用量。⑤吠喃哇酮可增强和延长胰岛素降
血糖作用。⑥单胺氧化酶抑制剂可增强和延长胰岛
素及口服降糖药作用,一般避免联用。⑦强心普:胰
岛素所致低血钾,可诱发强心普中毒。⑧美西律与胰
岛素联合可加剧低血钾反应。⑨左甲状腺素可降低
胰岛素及口服降糖药效应。⑩帕吉林可增强胰岛素
作用,诱发低血糖。⑧甘草、鹿茸可与胰岛素和口服
降糖药产生药理性拮抗作用,使降糖效应降低。麦门
冬、黄答、川贝母含有皮质激素样物质,可升高血糖,
减弱降糖药效应。⑩利舍平可降低血糖,与胰岛素作
用呈相加性,两药联用可引起低血糖反应。⑩吸烟可
增加糖尿病患者对胰岛素的需要量。
3 格列本腺
3.1 临床表现 患者多有消化道的恶心、呕吐、消
化不良、金属味感和腹痛等以及低血糖反应,疲乏、
头晕、饥俄感、心悸、出汗、烦躁不安、脉搏增快,严重
的出现定向力障碍、精神恍惚、共济失调、躁动不安
甚至昏迷、惊厥。
3.2 救治要点 对轻症低血糖的处理可频繁食用
含糖食物,2-4小时1次,并密切监测血糖。重症
及1次口服大量磺脉类降血糖药物者,先静脉注射
50%葡萄糖注射液40 -60ml,继之以静脉滴注5%-
10%葡萄糖注射液,清醒患者同时多进碳水化合物,
保持血糖水平正常或偏高,至少48小时。若为作用
时间长的磺脉类降血糖药物,如氢磺丙脉、格列本
脉,或伴有肾功能损害者,应延长治疗时间,以保证
磺脉类降血糖药物的作用完全消失。
3.3 注意事项 磺酞脉类口服降血糖药物主要在肝
脏代谢,肝病、肝脏酶抑制剂(如乙醇)和其他相关的
药物均可干扰磺酞脉类的代谢和作用持续时间。如
剂量过大常出现血糖过低,这类药物用于老年人,常
出现眩晕和饥俄感,其危险性大于胰岛素引起的血糖
过低,尤其是长效磺酸脉类口服降血糖药物造成的低
血糖持续时间也长,可使用高血糖素来纠正低血搪。
消化道反应比较多见,表现为恶心、呕吐、消化不良、
金属味感和腹痛等。饭后服药或从小剂量开始加服
抗酸剂可减轻或防止这些症状。可引起超敏反应,疹
痒、水疙、多形性红斑、结节性红斑、剥脱性皮炎、严重
的皮疹及皮肤过敏反应、发热、关节痛、蛋白尿和黄疽
等。少数引起血小板减少性紫瘫、白细胞减少和粒细
胞减少、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓发育不良
等。应立即停药,并予以对症处理。
3.4 药物相互作用 ①阿司匹林:小荆量和中等剂
’量具有降糖作用,与口服降搪药联用易致低血糖反
应,联用时降搪药宜减量o )R受体阻断药:普奈洛
尔等可致血糖下降,并可掩盖低血糖症状,与口服降
糖药联用宜慎重。③降压药(可乐定、利舍平、肌乙
咤等):能增强组织对胰岛素的敏感性,促进糖利
用,联用可增强口服降糖作用,宜适当减少剂量。
④利尿药:塞傣类利尿药常引起低血钾和血糖升高,
可拮抗口服降糖药作用。依他尼酸与口服降糖药可
发生致命性不良反应,禁止联用。⑤H:受体阻断
药:西咪替丁、雷尼替丁等可增加弱酸性口服降糖药
吸收,并使其减慢,作用增强。⑥磺胺类药物:可抑
制口服降糖药代谢,两药联用降糖作用增强,甚至发
生低血糖危象。⑦抗酸药:可使口服降糖药吸收加
速,增强用药初期的降糖效果。⑧乙醇:可使口服降
糖药效果和毒性作用均增加。糖尿病患者应尽量少
用或不用乙醇及含乙醇饮料。⑨食物可延缓口服降
糖药吸收,并降低口服降糖药效果。⑩氯贝丁醋可
增强口服降糖药作用。⑧单胺氧化酶抑制剂可使口
服降糖药的降糖作用增强和延长。⑩甘草及其中成
药可降低口服降糖药的作用。⑩利福平可使甲苯磺
丁脉、格列啥咤和氯磺丙脉的血清浓度降低,降搪作
用下降。⑩土霉素、多西环素可稍增强胰岛素和磺
Nt脉类药物的降血糖作用。⑩三环类抗抑郁药与磺
酞 a类降血糖药联用,个别患者出现低血糖反应。
⑩尿碱化可使氯磺丙脉的作用降低。尿酸化可使氯
磺丙a的作用增强。⑩卡托普利、依那普利与降血
糖药联用,个别患者出现低血糖反应。⑩别IT醇可
使氯磺丙脉的半衰期延长,使甲苯磺丁脉的半衰期
缩短。⑩阿米洛利可使糖尿病患者发生高钾血症。
⑩苯丙酸诺龙美雄酮、肇酮和司坦哇等均能增加降
糖作用,联用时应减少降搪药用量。@双香豆素与
甲苯磺丁脉联用,可加重低血糖导致昏迷,并增强抗
凝作用可导致出血;亦可增加氯磺丙脉的降血糖作
用。@地尔硫罩、硝苯地平等可使糖尿病加重,联用
时应增加降糖药用量。⑩氯霉素可增强甲苯磺丁脉
和氯磺丙脉的降糖作用,联用可导致急性低血糖。
@氯丙嗓可升高血糖,特别是剂量> loom岁d,严重
·11·
万方数据
·专 题 笔 谈 · (忘172)中日移珠医健去志2008年第36东第3期
影响糖尿病控制,联用需增加降糖药剂量。⑥口服
避孕药可能需要少量调整降糖药用量,但不严重影
响病情。⑩皮质类围醉具有升高血糖作用,可减弱
降糖药作用,联用需增加降糖药剂量。⑧异烟拼可
使血糖升高或降低,联用应调整降搪药剂量。④碳
酸钗可升高血糖,有时导致糖尿病,一般对糖尿病控
制无明显影响。函保泰松可增强甲苯磺丁脉、醋硕‘
已脉、氨磺丁脉、格列峪健和格列本脉的降糖作用,
个别患者发生严重低血糖。⑩咪康哇:与口服降糖
药联用可能出现低血糖。⑧去氧肾上腺素眼液可使
2型搪尿病患者血糖升高。⑩丙磺舒:可使氛磺丙
脉从体内清除的时间延长。⑩奎宁、奎尼丁治疗疟
疾时可能出现严重的低血糖。
4 二甲双肌
4.1 临床表现 头晕、阵发性上腹部疼痛、恶心、呕
吐咖啡色液体、神志不清、‘抽搐、低血糖及乳酸性酸
中毒。实验室检查及诊断
:血乳酸盐浓度>
7mmol/L;在未稀释的血浆中阴离子差>30mmol/L,
伴有酮体阴性反应时;体内乳酸盐大量堆积时,乳酸
可竞争性地抑制肾小管对尿酸的排泄,故能使血中
尿酸水平升高。因而测定血中尿酸浓度可间接反映
血乳酸盐水平(血尿酸正常值<7mg/dl) o
4.2 救治要点 立即停用双肌类药物。1次大量
口服者,应做催吐、洗胃、导泻等治疗,尽快清除药
物。给予补液,补充生理盐水、菊萄糖;碳酸氢钠注
射液纠正酸中毒,碳酸氢钠用量要比一般用量大。
勿用乳酸钠。血糖高者补充葡萄糖时给予胰岛素,
一般用小剂量(2 --4U/h)。补充血容量,纠正循环
衰竭,并注意控制感染。
4.3 注意事项 胃肠道反应有厌食、恶心、呕吐、口
腔金属味等,服大剂量时可发生腹泻,甚至引起消化
道出血。应用本品时,可引起严重的乳酸性酸血症,
发生后死亡率约50%。充血性心力衰竭,肝、肾功
能不全患者尤为危险,糖尿病并发酮症酸中毒和急
性感染时禁用。孕妇慎用。治疗过程中,尤其在开
始调节剂量时,需密切观察,要防止发生低血糖、昏
迷或乳酸性酸中毒,大剂量可能引起低血容量休克。
可能引起可逆性的血尿、胰腺炎。二甲双肌以原形
从尿排出,可损害肾脏,血肌醉> 120mmoVL者忌
用。肝功能不良者忌用(血中乳酸增高,增加肝代
谢损害)。
4.4 药物相互作用 本品与双香豆素类药物合用
时,其抗凝血作用加强,可致出血倾向。与血管紧张
素胺合用升压作用增强。与含醇饮料同服,可发生
腹痛、酸血症及体温过低。
5 阿卡波糖
5.1 临床表现 肠鸣、胀气、腹泻、腹痛、头痛。实
验室检查及诊断标准:注意有无低血搪,另外注意大
量药物赋形剂所造成的肝功能损害,应
肝功能。
5.2 救治要点 立即停用阿卡波糖。1次大量口
服者,应做催吐、洗胃、导泻等治疗。对症治疗。
5.3 注意事项 药效及耐受性存在个体差异,用药
剂量应个体化。饭前直接用少许液体吞服或与头口
食物一起嚼服。治疗期间严格控制饮食。不能自行
中断正常的服药;否则会引起血糖升高。同时接受
胰岛素或其他抗糖尿病药物治疗的患者,如果因为
本品减少了胰岛素需求量而产生低血糖时,必须服
用葡萄糖而不是普通食糖(蔗糖)来调节。如血糖
浓度降至低血糖范围,则应适当减少这些药物的剂
量。如果不遵守规定的糖尿病饮食进餐,则肠道不
良反应可能加重;如遵守饮食规定仍有严重不良反
应,可适当减少剂量。应避免与杭酸药、考来烯胺、
肠道吸附剂和消化酶制剂同时服用,以免降低阿卡
波糖的作用。
心血管系统常用药物不良反应的防治
车 在 前
(上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海200025)
1.1
地高辛
临床表现 ①胃肠道症状:成人中多见,如食
欲不振、恶心、呕吐、流涎、腹部不适感、腹痛、腹泻,
偶有出血性胃炎及胸骨下疼痛等。长期应用洋地黄
治疗老年人慢性充血性心力衰竭,常可出现腹痛、腹
胀、呕吐、腹泻和黑粪,并伴有洋地黄中毒的其他症
状。②心脏反应:应用洋地黄后,原有心衰突然或缓
慢加重,或心衰好转后又病情恶化,甚至发展成难治
性心衰,提示有中毒可能。另外,洋地黄常用于治疗
快速性室上性心律失常,中毒时亦可引起心律失常,
如心动过速或过缓,心律改变如过早搏动、二联律、
阵发性心动过速、心室颤动、各级房室传导阻滞等,
由于心室颤动或心脏停搏有时危及生命。儿童洋地
黄中毒,常先出现心脏表现。③神经、精神症状:头
痛、牙痛、眩晕、耳鸣、疲乏无力、关节痛、神经痛(常
侵犯面部下三分之一,类似三叉神经痛并有感觉异
·12·
万方数据