股骨头坏死诊断和治疗的专家建议

股骨头坏死(ONFH)又称股骨头缺血性坏死(AVN),是骨科领域常见的难治性疾病。专家建议结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的,将ONFH定义为:ONFH是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。   ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。ONFH为渐进性疾病,未经有效治疗,约80%左右会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷,则多数患者在数年内将进展到严重骨关节炎而需接受人工关节置换。非创伤性ONFH主要累及中青年,约80%为双侧髋关节发病。中青年患者人工髋关节置换后长期疗效仍难以预测,因此,有效的保留患者自身关节治疗尤显重要,而取得较好疗效的前提是早期诊断和有效治疗。     股骨头坏死的诊断      各诊断方法要点      可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像(MRI)、核素扫描、计算机体层成像(CT)等方法对股骨头坏死进行诊断。      一、 临床诊断      应仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。      二、 X线摄片      X线片对早期(0、Ⅰ期)ONFH诊断困难,对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变,如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片,后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。      三、 MRI      典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨骺线,邻近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区,以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权相可出现双线征(double line sign)。专家建议的扫描序列为T1及T2加权,对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描,为了更精确估计坏死体积,以及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描。钆增强MRI对早期ONFH检测特别有效。      四、 核素扫描      核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增加敏感性,但特异性仍不高。      五、 CT      对于Ⅱ、Ⅲ期病变,CT检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨折等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片,加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。     此类手术适用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH,如果应用恰当,中期疗效较好。      四、 截骨术      将坏死区移出股骨头负重区,将未坏死区移入负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。      五、 人工关节置换术      股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期),出现关节功能障碍或疼痛较重,应选择人工关节置换术。对50岁以下患者,可选用有限股骨头面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。此类关节成型术为过渡手术,能为日后翻修术保留更多的骨质,但各有其适应证、技术要求和并发症,应慎重选择。人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效,一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。      股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术,要注意一些相关问题:①患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;③曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难。      另外,学术界对无症状的ONFH治疗存在争议,有研究认为对坏死体积大(>30%)、坏死位于股骨头负重区的ONFH应积极治疗,不应等待症状出现。           不同分期股骨头坏死的治疗选择      对于0期非创伤性ONFH,如果一侧确诊,对侧高度怀疑为0期,宜严密观察,建议每6个月进行MRI随访。Ⅰ、Ⅱ期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15%,可严密观察,定期随访;有症状或病灶>15%者,应积极进行保留关节手术或药物等治疗。对ⅢA、ⅢB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗,症状轻者也可保守治疗。ⅢC、Ⅳ期ONFH患者中,如果症状轻、年龄小,可选择保留关节手术,其他患者可选择表面置换、全髋置换术。      疗效评价      对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价,临床和影像学改变在同一患者并不完全同步,故应分别评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、SF-36评分等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评价可应用X线片,采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼改变。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查资料。      诊断标准      专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准,制定我国的诊断标准。      一、主要标准      1. 临床症状、体征和病史:以腹股沟和臀部、大腿部位为主髋关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。      2. X线片改变:股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征,软骨下骨折)。      3. 核素扫描示股骨头内热区中有冷区。      4. 股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。      5. 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死。      二、次要标准      1. X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内有囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。      2. 核素骨扫描示冷区或热区。      3. MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。      符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准,或次要标准阳性数≥4(至少包括一种X线片阳性改变),则为可能诊断。           鉴别诊断      对具有类似的X线改变或MRI改变的病变,应注意鉴别。      一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断      1. 中、晚期骨关节炎:当关节间隙轻度变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT表现为硬化并有囊变,MRI改变以低信号为主,可据此鉴别。      2. 髋臼发育不良继发骨关节炎:股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别。      3. 强直性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为HLA-B27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不严重。      4. 类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,鉴别不难。      二、具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断      1. 暂时性骨质疏松症(ITOH):可见于中年男女性患者,属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号,T2加权相高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH鉴别。此病可在3~6个月内自愈。      2. 软骨下不全骨折:多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现为突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁,MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2抑脂相显示片状高信号。      3. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎:多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。      4. 股骨头挫伤:多见于中年有髋关节外伤史患者,表现为髋部痛及跛行。MRI示位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号,内侧较多。      5. 滑膜疝洼(synovial herniation pit):此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通常无症状。           分期      股骨头坏死一经确诊,则应做出科学的分期诊断,以指导制定合理的治疗,准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。     股骨头坏死的治疗      目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。           股骨头坏死的非手术治疗      要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。      一、 保护性负重      学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。      二、 药物治疗      适用于早期(0、Ⅰ、Ⅱ期)ONFH,可采用非类固醇消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态可用低分子量肝素及相应中药治疗,阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷,扩血管药物也有一定疗效。      三、 物理疗法      包括体外震波、高频磁场等,对缓解疼痛、促进骨修复有益。           股骨头坏死的手术治疗      多数ONFH患者会面临手术治疗,手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等,适用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲ期早期,坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法恰当,可避免或推迟行人工关节置换术。      一、 股骨头髓芯减压术(core decompression)      建议采用直径3 mm左右细针,在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形成蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(Ⅲ、Ⅳ期)使用。      二、 带血管自体骨移植      应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等,适用于Ⅱ、Ⅲ期ONFH,如应用恰当,疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症,并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。      三、不带血管骨移植      应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。