新生儿黄疸姜玉珍电子教案

新生儿黄疸聊城市妇幼保健院儿科副主任医师姜玉珍新生儿黄疸生理性黄疸是发育过程中自限的良性经过正常新生儿生理性黄疸不仅无害，而且有益重视高胆红素导致神经系统损害概念新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿血液中胆红素超过5~7mg/L可出现肉眼可见和黄疸。部分高未结核胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸），一般多留有后遗症，严重者可死亡。新生儿胆红素代谢特点二、运送胆红素的能力不足血浆白蛋白水平低,尤其早产儿.三、肝细胞摄取未结合胆红素能力差Y蛋白(成人5-20%),5-10天四、肝脏酶系统发育未完善葡萄糖醛酸转移酶(1-2%),1周五、肠-肝循环增加β葡萄糖醛酸苷酶浓度高一、新生儿黄疸生理性病理性注意病理性黄疸都是高胆红素血症？高胆红素血症都是病理性黄疸？以上2点是不全面的生理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸高结合胆红素生理性黄疸【原因】由于新生儿胆红素代谢的特点。【临床表现】出现高峰消退足月儿2-3天4-5天7-10天早产儿3-5天5-7天2-4周【实验室检查】胆红素增高以间胆为主。脐血＜24h＜48h＜72h足月儿2.5mg/dl6mg/dl9mg/dl12.9mg/dl早产儿3mg/dl8mg/dl12mg/dl15mg/dl【诊断】1.血清胆红素足月儿＜220.6µmol/L（12.9mg/dl）早产儿＜256µmol/L（15mg/dl）2.一般情况好；3.早产儿的胆红素在生理范围内也有发生核黄疸的可能。【治疗】一般不需特殊治疗。病理性黄疸—诊断要点1.黄疸出现早，在生后24小时内出现；2.黄疸程度重：足月儿＞220.6µmol//L（12.9mg/dl）早产儿＞256µmol/L（15mg/dl）或每日上升＞85µmol/L（5mg/dl）3.黄疸持续时间长(足月儿＞2周，早产儿＞4周)；或进行性加重；4.黄疸退而复现；5.血清结合胆红素＞26µmol/L（1.5mg/dl）。病理性黄疸--病因(一)胆红素生成过多1.同族免疫性溶血2.红细胞酶缺陷3.红细胞形态异常4.血红蛋白病5.红细胞增多症6.体内出血7.感染8.维生素E和微量元素缺乏9.药物(二)肝细胞摄取和结合胆红素能力低下1.感染2.围产期缺氧3.低体温、低血糖、低蛋白血症4.药物5.先天性非溶血性高胆红素血症6.家族性暂时性新生儿高胆红素血症7.其他:甲低,先天愚型(三)胆红素排泄异常1.肝细胞对胆红素排泄功能异常(1)新生儿肝炎综合征(2)先天性代谢缺陷病(3)先天性遗传性疾病2.胆管排泄胆红素障碍(1)先天性胆道闭锁(2)先天性胆总管囊肿(3)胆汁粘稠综合征(4)其他(四)肠-肝循环增加母乳性黄疸(BreastMilkJaundice)临床特点单纯母乳喂养；黄疸在生理黄疸期内发生，但消退延迟；黄疸程度以轻到中度为主，重度少见；血胆红素浓度在205.2～342μmol/L（12-20mg/dl），极少数可达342μmol/L（20mg/dl）以上；以未结合胆红素升高为主；患儿一般情况良好；肝脏不大，肝功能正常，HBsAg阴性诊断符合临床特点；除外其他病理因素；停母乳3～5天，胆红素降至原来水平的50%以上。治疗无需特殊治疗；鼓励少量多次喂哺；血胆红素＞256.5μmol/L（15mg/dl）者停母乳，改配方奶并进行光疗；恢复母乳后胆红素浓度可轻度升高；早产儿母乳性黄疸应及早干预。预后预后良好；少有胆红素脑病的报告。新生儿溶血病HemolyticDiseaseofTheNewborn病因及发病机理当胎儿红细胞从父亲方面遗传来的显性血型抗原恰为母亲所缺少。妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母循环，刺激母体产生相应的IgG血型抗体，这种抗体又经胎盘进入胎儿循环与其红细胞上的相应抗原结合,即使红细胞在单核-吞噬细胞系统内遭致破坏,引起血管外溶血。ABO血型不合溶血病（ABOIncompatibility）发病特点发生情况：占第一位发生在O型产妇，胎儿A型或B型产妇A型，胎儿B或AB型；产妇B型，胎儿A型或AB型时，会发生溶血吗？理论上可发生，但实际上很少见。因为：1.观察到这种情况下产生的抗体是IgM。2.O型妇女比A型或B型妇女具较高的抗A或抗BIgG。虽然ABO血型不合很常见，但真正发生ABO血型不合溶血的很少。原因：1.IgG抗A或抗B抗体进入胎儿体内后，经血型物质中和、组织细胞的吸附使抗体被处理掉；2.胎儿红细胞A或B抗原位点少，仅为成人的1/4，抗原性较成人弱，抗原抗体反应能力差，第一胎可以发病吗？母婴ABO血型不合是否都发生溶血？Rh血型不合溶血病RhIncompatibility发病特点发生情况多见于：母RH-，子Rh+母子都是RH+，是否发生溶血？第一胎很少发病第一胎发生溶血的原因为什么第一胎很少发生溶血？1.Rh血型抗体只能有人类红细胞作为抗原刺激产生。2.初发免疫反应发生缓慢，历时2~6个月，抗体是IgM，不能通过胎盘。第一胎发病原因：1.母亲既往有输血史；2.外祖母学说；3.母亲孕期少量多次致敏（1%）。母子均为Rh阳性，能发生Rh溶血吗？可以。其他抗原：C、c、E、e。新生儿溶血病的临床表现水肿；黄疸;贫血;＜1周Hb＜145g/L晚期贫血：生后2～6周Hb＜80g/L肝脾肿大；全身情况:心力衰竭﹑胆红素脑病﹑出血倾向或DIC。胆红素脑病Rh溶血病与ABO溶血病的比较Rh溶血病ABO溶血病临床特点第一胎发病率5%40%～50%苍白显著轻水肿较常见罕见黄疸重度轻、中度肝脾大显著较轻严重贫血常有少有晚期贫血可发生很少发生实验室检查血常规：RBC↓、Hb↓、Ret↑、可见有核红细胞胆红素测定：间胆↑为主血型鉴定：抗人球蛋白试验(Coombs试验)：Rh溶血病与ABO溶血病的比较Rh溶血病ABO溶血病实验室特点母血型Rh阴性O型婴儿血型Rh阳性A型或B型直接Coombs试验阳性阳性或阴性间接Coombs试验阳性阳性红细胞形态有核红细胞↑小球型红细胞↑诊断(一)产前诊断:1.父母血型测定2.母亲血型抗体测定3.羊水检查4.影像学检查(二)产后诊断:病史+体征+实验室检查诊断条件:1.具有母子血型不合的条件;2.子直接Coombs试验阳性;3.子间接Coombs试验阳性;4.母间接Coombs试验阳性,且抗体效价≥1:64确诊:1+2或3;1+4+临床有病理性黄疸表现治疗(一)产前治疗1.孕妇治疗(1)综合治疗:减轻症状,减少流产、早产或死胎。VitE、VitC和WitK1,氧气吸入;(2)IVIG:400mg/kg,Qd×4～5d,2～3W后重复;(3)血浆置换术(plasmapheresis):抗体效价高于1:64,20周后,每次1000ml.2.胎儿治疗(1)宫内输血:目的:纠正贫血,防止胎死宫内指征:Hb＜80g/L且孕周＜33周血源:Rh阴性O型血且与母血清不凝集的浓缩红细胞(2)提前分娩:指征:①母有死胎、流产史或重度溶血病分娩史;②母抗体＞1:64;③羊水胆红素含量高;④胎心出现杂音,腹围过度增大,体重增加超过正常,母自觉症状较重;⑤羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)＞1.5。(二)新生儿治疗重点:1.出生第1天,针对严重贫血、心衰和水肿—尽快换血;2.生后第2至7天,针对高胆,光疗;3.生后2月内,监测有无继续溶血,纠正晚期贫血;4.药物治疗:丙球、白蛋白。新生儿胆红素脑病NeonatalBilirubinEncephalopathy定义新生儿高胆红素血症时,血浆胆红素通过血脑屏障,沉积在脑细胞上引起的中毒性脑病称为胆红素脑病,以基底核神经细胞受损最严重,尸解发现其被黄染,故原称核黄疸(Kernicterus)。原因高危人群中，未达到传统病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病的可能正常足月新生儿胆红素>12.9mg/dl有50%以上找不到病因，没有任何临床症状几个基本概念胆红素脑病的高危因素溶血、早产、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等等，均可导致血脑屏障开放NICU中没有生理性黄疸新生儿胆红素脑病机制游离胆红素学说极性化合物学说血脑屏障学说胆红素酸沉淀学说胆红素进入血脑屏障的危险因素游离胆红素水平毛细血管内皮的表面积和通透性胆红素通过毛细血管床的时间（游离）胆红素与白蛋白的分离率脑血流量胆红素神经毒性作用的影响因素胆红素的浓度高浓度胆红素存在时间胆红素与白蛋白的结合程度胆红素的浓度与胆红素脑病足月新生儿血清胆红素25~30mg/dL易发生胆红素脑病但也有胆红素>30~35mg/dL，没有神经系统后遗症胆红素神经毒性作用的影响因素没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度Rh溶血新生儿胆红素（mg/dL）胆红素脑病发生率19~248%25~2933%30~4073%胆红素的浓度与胆红素脑病胆红素15~20mg/dL，正常新生儿仅有短期的微小的行为改变，很少有长期的神经系统发育异常。胆红素20~25mg/dL，足月新生儿有不确定的微小的可逆的感觉器官和行为异常的先兆表现，脑干听力诱发电位：振幅波的增加及传导时间延长，是可逆的。高浓度胆红素存在的时间胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间，持续时间越长，损害越严重。胆红素与白蛋白的联结脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓度，与胆红素解离常数有关胆红素/白蛋白（B/A）评估胆红素的危险性。根据B/A值决定是否换血胆红素与白蛋白的联结换血标准：B/A（胆红素B：mg/dl;白蛋白A：g/dl）出生体重>2500g:7.2~8.0出生体重1250~1499g:>6.0临床表现胆红素脑病临床症状分期表VanPraagh分期北京儿童医院分期时限1.警告期肌张力减退嗜睡吸吮反射弱黄疸突然明显加深嗜睡吸吮反射弱、发热约12~24h2.痉挛期发热(80%)痉挛痉挛或弛缓、发热呼吸衰竭约12~24h3.恢复期上述症状消退症状消退约2周新生儿期2月后4.后遗症期相对永久性锥体外系神经异常相对永久锥体外系神经异常病后2月或更晚,持续终生胆红素脑病四联症:1.手足徐动2.眼球运动障碍3.听觉障碍4.牙釉质发育不全诊断胆红素＞256.5μmol/L(15mg/dl)密切注意神经系统症状的出现预防和治疗预防和治疗高胆;对于出现神经系统早期症状的患儿,采取换血疗法;已发生核黄疸者,对症治疗。黄疸的诊断和鉴别诊断病史黄疸的判断妊娠分娩史家族史喂养史黄疸情况：1.出现时间：生后24小时内--Rh或ABO溶血生后2～3天--围产因素生后4～5天--感染、胎便排出延迟2.母乳喂养无其他因素--母乳性黄疸3.黄疸消退延迟或加重--母乳性黄疸、感染性疾病、遗传球、甲低4.尿黄、粪便发白--新生儿肝炎、遗传代谢性肝病、胆道闭锁、胆道粘稠综合征体格检查黄疸色泽：鲜亮—高间胆；暗绿—高直胆黄疸分布情况：头面部---6mg/dl躯干以上---9mg/dl膝以上---12mg/dl四肢---15mg/dl手足心--->15mg/dl皮肤苍白、出血点？肝脾大？感染灶：皮肤、肺、脐部神经系统症状：神萎或激惹？前囟紧张？眼神？肌张力？生理反射？出院注意对早出院的新生儿特别是48小时以内出院的，一定做好筛查特别是四肢黄的新生儿，一定要进一步检查，以免出现危险。实验室检查胆红素检测：血总直胆微量血胆红素经皮测胆--筛查，不能作为诊断指标一般实验室检查：1.血常规：RBC、Hb、Ret2.血型：父母及患儿血清特异抗体3.红细胞脆性实验4.尿三胆测定5.G-6-PD酶测定6.感染性黄疸：血培养、CRP、WBC7.肝功能：GPT、AFP，凝血酶原时间影像诊断超声核同位素扫描计算机断层扫描（CT）其他肝活检呼气中一氧化碳测定听、视功能生理检查新生儿黄疸的治疗——光照疗法(Phototherapy)光疗原理作用部位:皮肤的浅层组织原理：未结合胆红素ⅨaZ型（450-460nm）蓝光（425-475nm）胆红素异构ⅨaE型（脂溶性）（水溶性）从胆汁和尿中排出光疗指征1.总胆红素＞204～255μmol/L（12-15mg/dl）。2.生后36h内出现黄疸，进展快者；低出生体重儿放宽指征。3.已知胎儿Rh溶血者，出生后待出现黄疸后。4.换血前后。任何原因引起的高间胆，只要不存在禁忌症均可光疗。禁忌症腹泻出血性皮疹活动出血高结合胆红素血症光疗方法单面光疗法双面光疗法冷光源光疗毯式光纤治疗仪单面光疗双面光疗光疗照射时间和计量光疗总瓦数200～400W连续或间断照射：血型不合溶血：48～72h一般高胆：24～48h光疗副作用1.发热2.腹泻3.皮疹4.核黄素缺乏5.青铜症6.低钙血症7.其他：新生儿黄疸的治疗——换血疗法（ExchangeTransfusion）指征1.产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血红蛋白＜120g/L，伴有水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。2.血清胆红素＞342μmol/L（20mg/dl），且主要是未结合胆红素者。3.黄疸迅速加重并出现胆红素脑病警告期症状者。4.早产儿及前一胎病情严重者，需放宽换血指征。换血目的1.换出致敏的红细胞和游离抗体。2.换出游离的胆红素。3.纠正贫血和心衰。血源的选择新生儿溶血病换血血源的选择新生儿换血的血型选择次序ABO溶血病1.O型红细胞、AB型血浆2.O型血3.同型血Rh溶血病有抗D者1.Rh型阴性、ABO型同儿2.Rh型阴性、O型血3.无抗DIgG的Rh阳性、ABO型同儿4.无抗DIgG的Rh阳性、O型血不明原因的高胆1.同型血2.O型血换血步骤1.换血前准备2.换血途径：脐静脉3.测脐静脉压：6～8cmH2O4.换血量及速度：150～180ml/kg2～4ml/kg.min肝素化血：每100ml血+肝素3～4mg5.监测指标：术中：呼吸、心率、血压和出入量术前、术后总直胆、血红蛋白和血糖换血的合并症1.静脉穿孔出血；2.血栓或空气栓塞；3.心血管机能障碍；4.心力衰竭5.继发感染；6.坏死性小肠结肠炎及肠穿孔；7.肝素用量过大，引起出血和血小板减少。新生儿黄疸的治疗——药物治疗白蛋白机理：联结游离胆红素，防止核黄疸。指征：患儿日龄黄疸的原因胆红素数值用法：1g/kg，IV。免疫球蛋白机理：阻断Fc受体，抑制溶血。指征：同族免疫性溶血性高胆。用法：1g/kg，6～8h，IV。其他酶诱导剂活性碳或益生菌妈咪爱肾上腺皮质激素锡-原卟啉中药茵栀黄美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南关键部分：大部分胆红素脑病是可以预防的1.促进和支持母乳喂养2.建立鉴定和评估新生儿黄疸的护理3.生后24小时测TSB、TCB4.目测有误差，与肤色有关5.应按生后不同时间认识胆红素水平美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南6.早产儿更易发生，特别是母乳喂养儿7.出现前应作系统评估8.应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣传9.依据出现时间和风险评估结果对患儿进行合适的随访10.对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗谢谢！