自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表

【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童情绪与行为评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序号评估范围评估项目评估记录（A、M、S或X）备注★1依附情绪行为回应行为反应对成人的行为作出反应★2依恋情绪行为与照顾者分离时的反应★3情绪理解情绪识别分辨成人的语气★4理解成人的表情★5回应他人安慰和帮助别人★6分享别人的快乐★7情绪表达与调节表达情绪用行动表达正面情绪★8用行动表达负面情绪★9用语言表达正面情绪★10用语言表达负面情绪★11调节情绪调节正面情绪★12调节负面情绪★13忍受挫折，寻求帮助★14要求得不到满足时忍耐15关系与情感物品运用对镜中自己影像的反应16接纳亲近对身体接触的反应★17引发社交沟通向测试员求助★18社交反应对测试员的声音的反应★19目光接触★20情感★21恐惧的反应★22察觉测试员的存在★23与测试员合作★24对社交奖励（赞赏）有反应★25适应转变对干扰的忍耐力26对物品的兴趣运用物品及身体对绳子的反应★27单独玩耍★28探索测试房间的环境★29检查测试材料★30测试时的行为★31专注力长短★32对物质奖励有反应★33内在动机★34动作及动静★35感觉偏好视觉视觉兴趣和灵敏度36听觉对哨子声的反应37对摇铃声音的反应★38听觉灵敏度39触觉检查触觉块▲40对被瘙痒的反应▲41对轻掐的反应★42对质感的兴趣★43味觉对味觉的兴趣★44嗅觉对嗅觉的兴趣★45特殊行为特殊反应不会过分活跃或过分安静★46不会情绪不稳，波动很大★47不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击★48没有不服从或不合作行为★49特殊习惯没有固执或重复的行为★50不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作★51不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣★52不会鹦鹉学舌的说话备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数_______________级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数_______________级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数_______________级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数_______________级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数_______________级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数_______________级别没有轻微严重Ⅶ感觉偏好题数_______________级别没有轻微严重