全程CRP临床应用

全程C-反应蛋白的检测及临床应用一、特点二、定义三、CRP的发现及结构四、CRP的生理作用五、常规CRP、hsCRP、全程CRP的区别六、检测方法七、健康人CRP浓度正常参考范围八、CRP检测的临床意义九、全程CRP的应用建议十、全程CRP的应用小结全程CRP（hsCRP+常规CRP）一、特点全程CRP检测项目，包括：超敏CRP和常规CRP检测，检测线性范围：0.5-200mg/L,一次检测同时出具超敏CRP和常规CRP两个检测结果，增加了CRP的临床运用价值。二、定义CRP是一种急性相蛋白，健康人血清中浓度很低，当人体受了微生物等多种因子侵袭后，人体的血清在几小时后很快产生一种急性期反应蛋白，这种蛋白以与肺炎球菌C多糖体超反应。CRP由肝细胞合成，在人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中均可测出。三、C-反应蛋白（CRP）的发现与结构1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年，Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）C—反应蛋白（c-reactiveprotein，CRP）C-反应蛋白（CRP）的生成由肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天合成>1g。半衰期19h，不耐热，65℃30min破坏，沉淀系数615~715S，等电点4182。不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。四、C-反应蛋白（CRP）的生理作用引发对侵入细胞的免疫调节和吞噬作用，与配体结合，激活补体，调理吞噬功能，促使内源性或外源性配体物质（载有配体的病理物质或病原体）的清除，现为炎症反应在Ca2+存在下与磷酸胆碱、DNA、组蛋白等结合与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌、寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合CRP细菌巨噬细胞C-反应蛋白（CRP）是急性时相反应蛋白CRP升高见于急性和慢性炎症（如伴有细菌感染）、组织损伤（心梗、手术创伤、烧伤、放射线损伤等）、恶性肿瘤、风湿性疾病等疾病后6—8h开始升高，24—48h达到高峰比正常值高100～1000倍，升高幅度与感染的程度呈正相关病变好转时其含量急速下降，1周内可恢复正常（T1/2约19h)，此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗影响时相性+灵敏性NEnglJMed1999;340:448-454.血清淀粉样蛋白A结合珠蛋白纤维蛋白原转铁蛋白白蛋白五、常规CRP、hsCRP、全程CRP的区别8～160mg/L常规CRP（低水平区灵敏度较差）0.5～8mg/LhsCRP（准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）0.5～200mg/L全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）六、检测方法方　法　　　　　　灵敏度　　　　　参考献试管内沉淀试验　　-　　　　　JExpMed1930;52∶561毛细管内沉淀试验　　10～20mg/L　　　AmJMed1950;8∶445改良平板双扩散法　　10～20mg/L　　　IntArchAllergy1962改良琼脂柱扩散法　　3.0mg/L　　　　　ProcSocExpBiol1955改良单扩散法　　　　1.0mg/L　　　　ActaPatholMicrobiolScand琼脂糖凝胶电泳法　　1.0mg/L　　　　　ClinChimActa1969放射电免疫扩散法　　10μg/L　　　　　JClinLabInvest1973补体结合试验　　　　0.6mg/L　　　　　ProcSocExpBiol1954胶乳凝集试验　　　　1.0mg/L　　　　　Nature(London)1961高敏乳胶增强浊度0.35mg/mlDadeGermany2000荧光抗体法—Nature(London)1961放射免疫测定法3μg/LJLabClinMed1976CRP定量检测C方法学线性序号检测方法线性范围mg/L线性范围有效倍数检测项目1免疫荧光0.5-200400倍全程CRP2免疫比浊8-16020倍常规CRP3金标8-250或5-15032倍常规CRP4紫外分光光度0.5-5或5-5010倍常规CRP或超敏CRP5动态散射比浊0.08-3.4或5-23046倍常规CRP或超敏CRPi-CHROMATM全程CRP检测原理i-CHROMATM全程CRP检测使用的是免疫荧光，双抗体夹心法，将血液样本和检测缓冲液充分混匀，缓冲液中荧光标记的抗CRP抗体和血液中的CRP抗原结合形成抗原抗体复合物。当混合样本加入到检测板的加样孔后，该复合物被固相在检测板上的抗CRP抗体所捕获。荧光信号强度反映了被捕获的CRP数量。i-CHROMATM全程CRP默认是以mg/L为单位全程CRP检测步骤检查并插入ID芯片确定检测板和ID芯片相匹配从冰箱中取出检测缓冲液，放置10分钟使其平衡至室温吸取15ul全血（10ul血清，血浆或质控品，EDTA抗凝）放入到有检测缓冲液的管子中，充分混匀。取75ul样本混合液加入检测板的加样孔中，在室温下反应3分钟将检测板放在i-CHROMATM免疫荧光分析仪的检测板承载器中确保检测板方向正确并将其完全推入，按“选择”键，仪器开始自动扫描。13秒内屏幕上即可读取结果或直接打印结果或通过LIS系统输出数据。七、健康人CRP浓度正常参考范围(A)FrequencydistributionofCRPconcentrationsinserafrom100healthyadults.(B)SerumCRPconcentrationinmonthlysamplesover10monthsin10healthysubjects.Wilkins,J.etal.ClinicalChemistry.1998;44:1358-1361.正常情况下，CRP浓度很低儿童和成人——10mg/L新生儿（1～6月）——2mg/L成人>3mg/L即表示存在潜在心血管炎症CRP一定要使用高敏感的检测方法（hsCRP）常规CRP：8～160mg／LhsCRP：0.5～8mg全程CRP：0.5～200mg=hsCRP+常规CRP三者检测血中相同的物质全程CRP浓度的解释儿童成人检测结果临床应用建议检测结果临床应用建议＞25.0细菌感染＞100.0提示细菌感染，可排除病毒感染50.0～100.0常为细菌感染，病毒感染不常见25.0～50.0提示细菌或者病毒感染10.0～25.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查10.0～25.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查＜10.0病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除3.0～10.0心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗新生儿（1～6个月）2.0～3.0心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础＞2.0提示新生儿感染＜1.0心血管疾病：低危险性浓度下降治疗有效，病情好转（D4↓≥40%）下降至正常时，中断抗菌素治疗治疗目标hsCRP＜2mg/L八、CRP检测的临床意义监测病情监控感染（术后、产后）鉴别细菌或病毒感染（首选指标）抗生素疗效观察，指导和监测治疗心血管病的风险评估和指导治疗全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化≥100mg/L提示败血症或侵袭性感染10～99mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP<2mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关儿童和成人≤10mg/L全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）当机体被细菌感染时,血清中CRP浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关当被病毒感染时,CRP增高不明显,血清浓度正常或轻度升高这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗出生5天后全程CRP与感染程度正相关P<0.01各种菌性感染患者组hsCRP检测值均显著高于对照组细菌性感染患者组：148例,男81例,女67例,年龄1个月至4岁,平均1.2岁对照组：55例体检的健康儿童，男31例,女24例,年龄2～6(平均2.9)岁现代诊断与治疗，2009，20(5)：268～270.453329118N55全程CRP用于感染监控组织损伤、手术、器官移植等外科损伤患者血中CRP水平8～10h可增加10倍，手术后24h达到高峰；当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时，CRP明显升高若无并发症，术后5－7恢复正常如术后5－7天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。手术病人的CRP值医院感染分类I医院感染分类内容　医院感染分类内容呼吸系统医院感染上呼吸道感染　耳、鼻、咽、喉、口腔和眼的医院感染耳感染（外耳炎、中耳炎、内耳炎、乳突炎）气管炎、气管支气管炎　副鼻窦炎肺炎　咽炎、喉炎呼吸系其他感染　口腔部位感染泌尿系统医院感染有症状的泌尿道感染　结膜炎无症状菌尿症　球内感染泌尿系其他感染（肾、输尿管、膀胱、尿道等）　血液医院感染经实验室证实的血液感染消化系统医院感染胃肠炎　临床败血症胃肠道感染（食管、胃、大小肠、直肠）　生殖系统医院感染子宫、附件、盆腔感染肝炎　外阴切口感染腹腔内感染（胆囊、胆道、肝、脾、腹膜、膈下组织或其他腹腔内组织）　阴道壁感染婴儿坏死性肠炎　生殖器其他感染（附睾、睾丸、前列腺等）医院感染分类II医院感染分类内容　医院感染分类内容骨和关节医院感染骨髓炎　皮肤和软组织医院感染皮肤感染关节或滑囊感染　软组织感染（坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织、淋巴结/管炎、感染性肌炎）椎间盘感染　褥疮（浅层和深部组织感染）中枢神经系统医院感染颅内感染（脑脓肿、硬膜下/外感染、脑炎等）　烧伤组织感染脑膜炎或脑室炎　乳腺脓肿或乳腺炎无脑膜炎性椎管内脓肿　脐炎心血管系统医院感染动静脉感染　婴儿脓疱病心内膜炎　手术部位医院感染外科切口感染心肌炎或心包炎　外科切口的深部组织感染纵膈感染　全身感染多个系统或器官的感染CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection与细菌感染相关指标的ROC曲线假阳性率真阳性率CRPWBCGRA％CRP比WBC、GRA％在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥，何时军，钱彩，等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295～298AUC诊断细菌感染能力参考线RL中性粒细胞(GRA)百分比0.564意义不大白细胞计数(WBC)0.670低度c反应蛋白（CRP）0.767中度常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRP＞WBC＞ESRC-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后4～6h明显上升；36h～50h达高峰（可为正常值的100倍～1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢*一般2～3d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性*在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性*WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳性率低（50至87％），标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性。*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESRTurkJPediatr2003;45:311-314.24.2%50.0%28.8%抗生素治疗有效时，CRP比WBC下降更快、幅度更大hsCRP用于心血管疾病的治疗监测TLC3～6个月后，复查达标则6个月～1年复查持续达标，每年复查一次药物治疗后4～8周复查达标则6个月～1年复查未达标则调整剂量或药物种类或联合治疗，再经4～8周后复查达标则6个月～1年复查中国成人血脂异常防治指南2007九、全程CRP的应用建议中华医学会风湿病学分会：类风湿关节炎诊断及治疗指南（2010年版）2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。抗环瓜氨酸多肽(CCP)手足口病诊疗指南（卫生部2010年版）手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。实验室检查血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。≤1周的发热为急性发热应用建议—妇产科盆腔炎和子宫附件炎.CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内感染胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍腺原位癌AIS（adenocarcinomainsitu，AIS)标准细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。细胞核形状和大小可能不一致。胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。核仁小或不明显。核分裂也可能找到。应用建议——感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于30mg/L肺炎CRP＞100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当CRP＞100～140ｍｇ/Ｌ,提示存在细菌性肾盂肾炎急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者）WBC升高是炎性阑尾的早期现象（单纯性和化脓性阑尾炎）CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高hsCRP在心血管疾病中的应用建议hsCRP是心血管炎症病变的生物标志物，在目前确认出的炎性标志中最宜用于临床hsCRP是心血管炎症病变的强有力的、独立的预测指标hsCRP是比TC、LDL-C、HDL-C等传统危险因素更有效的独立的心血管疾病预测指标，可以预测LDL-C＜130mg/L患者的危险hsCRP可以增加LDL-C、代谢综合征和Framingham危险评分对心血管事件的预后价值稳定性冠心病或ACS病人，hsCRP测定可能有作为独立预后标志，预告复发事件，包括死亡、MI以及PCI后再狭窄Circulation2003;107;499-511；中华检验医学杂志，2006，29(9)；774～778.hsCRP用于心血管疾病危险性评估1mg/L3mg/L10mg/L>100mg/L＜1.0低<5%1.0～3.0中5%～10%3.0～10.0高10%～15%＞10.0可能存在其他炎症应再测，并应查找感染或炎症来源检查非心血管原因hsCRP用于心血管疾病危险性评估由于健康人体内的CRP水平通常＜3mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（hsCRP）急性左心衰竭的实验室辅助检查心电图：胸部X线检查：超声心动图：动脉血气分析：常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP对急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。心衰标志物：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）心衰的诊断和鉴别诊断心衰的危险分层：评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良心肌坏死标志物：cTnI、CK-MB、肌红蛋白Myo十、全程CRP的应用小结：CRP是灵敏的急性时相反应蛋白（炎症标志物）CRP被认为是鉴别细菌感染与非细菌感染的一个首选指标CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高，较外周血WBC作为炎性反应的标志更为可靠急性感染性疾病：临床上常见于肺炎、支气管炎、咽喉炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎、尿路感染、骨盆炎、阑尾炎等等在鉴别细菌或病毒感染方面，CRP比白细胞计数及分类计数更准确，特别是老年人，免疫系统反应顺应性下降，可能有感染发生但临床上并无发热、白细胞升高等情况，此时检测CRP有助于检出细菌感染。CRP、WBC的联合检测或CRP连续检测能提高诊断的准确性hsCRP值是评估疾病活动性的独立指标hsCRP的高低与感染的存在及程度正相关，hsCRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差术后5－7ｄCRP未恢复正常，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测产后３～５ｄCRP不降反而升高、始终保持高水平、CRP浓度下降过程中突然升高，应怀疑产褥感染存在，进行一系列抗感染临床治疗对于烧伤病人，可检测CRP以警示是否发生败血症，以便及时应对治疗对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次hsCRP是评价抗生素治疗效果的独立指标根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反应的患者，其hsCRP值下降迅速（24h↓≥50%）；hsCRP值连续缓慢下降且D4↓≥40%提示患者预后良好在hsCRP下降至正常时，中断抗菌素治疗对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4天也检测一次）小结：CRP与疾病的活动性及检测的临床意义全程CRP与疾病的活动性全程CRP检测的临床意义CRP升高见于急性和慢性炎症（如伴有细菌感染）、组织损伤（心梗、手术创伤、烧伤、放射线损伤等）、恶性肿瘤、风湿性疾病等当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（100-1000%）在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高）hsCRP水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低当感染得到控制、创伤消失时,CRP迅速下降炎症恢复期，在24h内可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响手术、产后第2天达高峰，3～7d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响鉴别细菌或病毒感染（首选指标）监测病情监控感染（术后、产后）抗生素疗效观察，指导和监测治疗心血管病的风险评估和指导治疗检验医学与临床,2010,7（2）:193～194—结束—谢谢大家