2023年院感存在问题原因分析及整改措施

PAGE\*MERGEFORMAT12023年院感存在问题原因分析及整改措施2023年院感存在问题原因分析及整改措施　　1、为了更好做好管理工作，我们成立了科室院感小组，由科室主任带领小组成员针对每个月科室存在的问题进行讨论分析，并制定相应整改措施。　　2、为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，我科在胎盘医废处理上，进行了一定整改，每个分娩的胎盘去处都按实登记，并用福尔马林浸泡封口，做好胎盘交接工作;在有传染病或疑似传染病的产妇所产生的垃圾都用双层医疗垃圾袋收集，并及时密封。　　3、加强了科室医护人员的院感知识培训，特别是在医疗垃圾的分类及手卫生方面，经过一段培训后，护士的手依从性有所提高，在操作及接触病人时能遵循手卫生指征，但仍存在个别人员未按规范进行洗手消毒;科室在每个处置室、治疗室等增设了规格适合的医疗生活垃圾桶，并贴有醒目标识，医疗垃圾混放现象较少出现。　　4、产房及隔离产房增设了防护用具，如防护衣，水靴，护目镜等等，并对科室人员，特别是助产士人员进行了培训，加强职业防护意识，减少职业暴露的风险。　　5、产房与手术室共用洗手池，感应水龙头较少，无法同时满足产房与手术室人员同时进行洗手，擦手巾有时也配备不足。　　6、每个月在科室进行一次院感相关内容的学习，并在每季度进行一次理论考核，科室人员考核成绩合格。　　7、在无菌物品的使用中，偶可见使用中的棉签未备注开启时间，护士长对个别人员进行了单独约谈。　　8、产房及隔离产房的肯格王消毒机定时进行开启消毒，遇接生时则暂时停止，接生离开时，助产士继续开启消毒模式。待产室、妇检室、换药室及治疗室也按时进行紫外线消毒，并及时登记入册。2023年院感存在问题原因分析及整改措施　　20_年医院感染管理主要工作是：　　一、医院感染管理组织　　坚持以管人，健全、制定各项，制定院感检查(99分)。每月对监控人员进行院感知识考核，检查会议。每季度召开监控人员会议，反馈每季度各科室院感检查情况，提出改进建议。今年召开院感委员会会议4次，召开院感监控人员会议14次。　　二、控制医院内感染的发生　　每月对临床科室进行考核。　　(一)院感病例监控　　今年我院未发生院感爆发流行。院感率控制在5.87%，漏报率0%。对全院病历进行网上填报，缩短了上报时间。　　(二)消毒隔离监控　　本年度空气培养合格率88.76%、医务人员手合格率100.0%、物体表面合格率95.33%、医用器材合格率100.00%、消毒液合格率99.90%、紫外线合格率91.88%、治疗室注射合格率93.55%、无菌物品合格率100.00%。　　三、一次性医疗用品的管理　　集中回收用后的一次性医疗用品，今年由专业公司提供利器回收盒，减少了临床医务人员被刺伤的可能。　　四、抗菌药物检查　　_年1-12月，我们对各科出院病历进行检查，每科抽查10份，内科系统合格率为97.61%，外科系统合格率为55.28%。　　五、宣传、教育　　今年我们举行讲座两次。参加医学院院感科成立大会。参加省市院感质控会议4次。对新职工、实习生及一名清洁员工进行院感岗前培训3次。组织全院知识学习一次，发出试卷148份，收回135份，回收率90.7%。共有2个科室提出59条建议、意见。2023年院感存在问题原因分析及整改措施　　一、规范无菌物品的消毒　　1、按照器械的清洗清洗手术器械，并注重清洗质量;　　2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求;　　3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌(器械少且不耐高温的)要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的;　　二、规范消毒液的使用　　内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。　　三、严格掌握物品的消毒时间　　1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。　　2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：　　(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟;　　(2)支气管镜浸泡不少于20分钟;　　(3)结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。　　(4)当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。　　四、加强重点部门的管理　　1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位;　　2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排;　　3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。　　五、加强职业防护　　1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。　　2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。　　六、加强职业暴露的管理　　1、对医务人员进行相关知识的培训;　　2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。　　七、加强环境卫生及污水污物的管理　　1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上"五防"标识(防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷);　　2、防止医疗废物外泄;　　3、加强污水余氯的监测。　　八、加强手卫生，