临床用血申请单

实用文档.临床用血申请单预定输血日期：_____年_____月_____日受血者姓名：___________性别_____病区______科别______病案号：_____________床号：_________临床诊断：______________输血目的：_________________既往输血史：（有/无）预定输血成分：_____________________预定输血量：___________受血者：血型：_________Hb：_______HCT：_______ALT：_______Anti-HBs：_______PLT：_________Anti-HCV：_______Anti-HIVI/2_______梅毒：_______申请主治医师签字：______________；主任/副主任审核签字____________科主审核签字：______________；医务科审核签字____________申请日期：______年_____月_____日_____时_____分_______________________________________________________________________________备注：1、临床用血实行分级审批申请量（一天用量）签字人≤800ml（≤4uRBC）中级以上医师：上级医师800ml-1600ml（4-8uRBC）中级以上医师：上级医师：科主任≥1600ml（≥8uRBC）中级以上医师：上级医师：科主任：医务科如申请者为副主任医师，则在主任/副主任审核签字处签申请者姓名。如申请者为科主任，则在主任/副主任审核签字处及科主任签名处均签申请者的姓名。急诊用血只需申请主治医师签名即可，但需在本单右上端标注“急诊用血”和签名本单一式两联，第一联请于输血日前送血库，由血库存档，第二联病历中