病例收集模版 伤口评估三角

病例收集模版说明伤口评估三角的应用TriangleofWoundAssessment内容病情简介全身评估伤口局部评估评估及确定护理需求伤口处理过程效果健康教育小结病情简介患者基本情况：性别年龄患者就诊时情况：主诉一般状态描述患者病史：伤口形成原因;时间;曾经使用过的其他治疗手段经过及效果;目前采取的治疗措施包括用药手术等相关伴随疾病化验结果：相关化验检查;包括特殊影像学超声和ABI等结果体格检查结果：初步诊断：模版全身评估影响伤口愈合的全身性因素：年龄：高龄生活方式：例如大量饮酒吸烟伴随疾病：糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能障碍疾病感觉性或者运动性障碍性疾病全身或局部感染例如骨髓炎身体状况：营养状况肥胖心理状态全身用药情况：皮质类固醇抗凝血剂免疫抑制剂化疗药物非甾体类抗炎药等药物伤口如何影响患者日常生活：更换敷料时疼痛程度睡眠障碍浸透和恶臭伤口局部评估伤口局部照片本模版所用图片选自河南科技大学第一附属医院王岚提供病例病例照片拍摄清晰背景干净每次拍摄角度范围距离部位固定照片上有拍摄日期伤口旁有测量工具伤口尺或参照物每次拍摄亮度适中颜色一致；伤口床伤口边缘周围皮肤伤口床评估伤口床伤口边缘周围皮肤伤口部位_____________伤口尺寸:长_____cm宽_____cm深_____cm组织类型：黑色坏死_____%黄色腐肉_____%红色肉芽_____%粉色上皮_____%感染征象：局部：疼痛↑红斑水肿局部发热渗出液↑延迟愈合出血/脆弱肉芽恶臭潜行全身系统性：红斑↑发热脓肿/脓液伤口裂开蜂窝组织炎全身不适WBC计数增加淋巴管炎渗出液程度：干燥湿润低度中度高度类型：稀薄浓厚混浊脓性黄色/棕色/绿色粉红色/红色气味：无恶臭疼痛NRS评分：伤口边缘评估伤口床伤口边缘周围皮肤浸渍：脱水：潜行/窦道：窦道：方位_____点方向;深度_____cm瘘管：方位_____点方向;通向_____潜行：范围____点方位;深度_____cm卷边：伤口周围皮肤评估伤口床伤口边缘周围皮肤伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤：浸渍：____cm皮脱落：____cm皮肤干燥：____cm过度角化：____cm胼胝：____cm湿疹/色素沉着：____cm红肿：____cm伤口评估三角确定护理需求治疗目标：保护肉芽/上皮组织失活组织的清创例如坏死组织和腐肉;降低感染风险管理湿性平衡补水或减轻渗出液程度;生成湿润伤口环境;例如使用合适敷料减少伤口生物负载/控制感染例如局部抗菌治疗包括银离子敷料可用于局部感染和结合使用抗生素疗法用于治疗弥散性或全身性感染保护周围皮肤例如降低过于湿润导致的浸渍风险或对干燥皮肤重新补水改善患者舒适度例如减轻疼痛和尽可能减少伤口异味全身护理目标：辅助翻身排泄物管理营养支持康复锻炼;唤醒治疗伤口评估三角选择合适产品/敷料伤口床伤口边缘周围皮肤清除无活性组织清创胶控制渗出液例如选择病因疗法/合适敷料控制细菌负载量例如银离子敷料对伤口床补水例如水凝胶保护肉芽/上皮组织例如硅胶/无粘边泡沫敷料/水胶体敷料制定治疗;例如100%肉芽组织/愈合如果24周后仍没有改善迹象;回顾治疗计划或咨询专家控制渗出液例如选择病因疗法/合适敷料对伤口边缘补水例如膏剂清除无活性组织清创胶保护肉芽/上皮组织例如硅胶/无粘边泡沫敷料/水胶体敷料控制渗出液例如选择病因疗法/合适敷料保护皮肤例如护肤产品/硅胶敷料避免过敏原补充皮肤水分例如润肤剂清除无活性组织清创伤口处理过程1首次伤口处理照片：处理前处理后图片日期处理过程：清创冲洗引流内层敷料：产品种类型号数量外层敷料：产品种类型号数量其他处理：弹力绷带加压包扎压力疗法患肢抬高图例：X年X月X日;第一次伤口处理康惠尔清创胶＋拜尔坦银离子藻酸盐敷料+拜尔坦泡沫敷料1每次操作过程记录完整2能够看到产品应用伤口处理过程2第二次伤口处理照片：处理前处理后日期间隔时间换药频次伤口变化描述：就变化进行简单重新评估处理过程：清创冲洗引流内层敷料：产品种类型号数量外层敷料：产品种类型号数量使用产品变化及原因其他处理：弹力绷带加压包扎压力疗法患肢抬高图例：X年X月X日;第二次换药康惠尔清创胶＋拜尔坦泡沫敷料1伤口愈合过程完整每阶段均有;能够见到明显效果；2应显示不同阶段应用不同产品伤口处理过程N第N次伤口处理照片：日期间隔时间换药频次伤口变化描述：伤口完全愈合图例：X年X月X日;第N次换药康惠尔透明贴1最终结果为伤口完全愈合最佳2至少能够见到明显效果;有待今后跟踪伤口处理前后效果评价首次伤口处理前和最后记录照片：伤口情况变化描述：伤口面积明显缩小%;感染控制;异味消除完全愈合治疗前治疗后治疗阶段x天健康教育改变生活方式：戒烟戒酒控制原发病：高血压糖尿病患处局部护理：保暖避免局部皮肤损伤减压患肢锻炼：在医务人员指导下锻炼病例小结整体治疗时间：最开始处理到最后跟踪/愈合时间治疗费用：住院费用敷料费用处理难点和关键措施：本病例主要愈合障碍和处理措施敷料效果评价：促进伤口愈合缩短住院时间降低感染机会增进患者舒适提高满意度其他注意事项：个案分享急诊科——温娅琼内容病情简介全身评估伤口局部评估评估分析及确定护理需求伤口处理过程效果评价健康教育小结模版病情简介患者基本情况：巫冬梅;女;89岁患者就诊时情况：被摩托车撞至右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染患者病史：于2016613日受伤外院清创治疗;拆线后伤口红肿;内有积血化验结果：伤口分泌物细菌培养;铜绿假单胞菌感染体格检查结果：无异常初步诊断：右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染全身评估影响伤口愈合的全身性因素：年龄：生活方式：伴随疾病：身体状况：全身用药情况：伤口对患者日常生活的影响：模版伤口局部评估_伤口床评估伤口床伤口边缘周围皮肤伤口部位_____________伤口尺寸:长_____cm宽_____cm深_____cm组织类型：黑色坏死_____%黄色腐肉_____%红色肉芽_____%粉色上皮_____%感染征象：局部：全身：渗出液程度：类型：气味：疼痛NRS评分：模版伤口图片伤口局部评估_伤口边缘评估伤口床伤口边缘周围皮肤浸渍：脱水：潜行/窦道：窦道：方位____点方向;深度_____cm瘘管：方位_____点方向;通向_____潜行：范围____点方位;深度____cm卷边：模版伤口图片伤口局部评估_周围皮肤评估伤口床伤口边缘周围皮肤伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤：浸渍：____cm表皮脱落：____cm皮肤干燥：____cm过度角化：____cm胼胝：____cm湿疹/色素沉着：____cm红肿：____cm模版伤口图片伤口评估三角确定护理需求治疗目标：保护肉芽/上皮组织失活组织的清创管理湿性平衡减少伤口生物负载/控制感染保护周围皮肤改善患者舒适度全身护理目标模版伤口评估三角选择合适产品/敷料伤口床伤口边缘周围皮肤清除无活性组织控制渗出液控制细菌负载量对伤口床补水保护肉芽/上皮组织治疗目标：控制渗出液对伤口边缘补水清除无活性组织保护肉芽/上皮组织控制渗出液保护皮肤补充皮肤水分清除无活性组织模版伤口处理过程1首次伤口处理照片：日期处理过程：xxxx内层敷料：外层敷料：其他处理：图例：X年X月X日;第一次伤口处理模版伤口图片1伤口图片2产品图片1产品图片2伤口处理过程2第二次伤口处理照片：日期伤口变化描述：处理过程：xxxx内层敷料：外层敷料：使用产品变化及原因其他处理：图例：X年X月X日;第二次伤口处理模版伤口图片1伤口图片2产品图片1产品图片2伤口处理过程N第N次伤口处理照片：日期伤口变化描述：图例：X年X月X日;第N次伤口处理模版伤口图片1伤口图片2产品图片1产品图片2伤口处理前后效果评价首次伤口处理前和最后记录照片：伤口情况变化描述：治疗前治疗后治疗阶段x天模版初次伤口图片最终伤口图片健康教育改变生活方式：控制原发病：患处局部护理：患肢锻炼：模版病例小结整体治疗时间：治疗费用：处理难点和关键措施：敷料效果评价：其他注意事项：模版