南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表

南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请鉴定编号：（20）第号职工姓名：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：单位名称：联系人：邮政编码：联系电话：（手机）（固话）—联系地址：申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B.旧伤复发的确认；□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其他。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人应准确、填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息；3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定》载明的伤情部位一致；4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；5.如有疑问，请咨询有关工作人员。（窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：工伤职工信息栏工伤职工是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工近期免冠彩色照片居民身份证（其他证件）：用人单位信息栏用人单位是否参加工伤保险：□否□是（社会保障编号：）工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介认定工伤决定书编号：申报事项确认栏递交详细清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》原件和复印件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；□4.如为职业病的还需提供《职业病诊断证明书》复印件；□5.申请复查鉴定还应提供历次劳动能力鉴定结论原件和复印件及劳动关系续存证明材料；□6.县（市）区认定的工伤，还需提交县（市）区人社部门出具的《劳动能力鉴定联系函》；□7.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。申请主体（请在□内打√）□1.用人单位；□2.工伤职工或者其他近亲属；□3.社会保险经办机构。个人申请人签字确认：年月日单位申请人签字确认：（单位盖章）年月日受理事项受理经办人签字确认：受理日期：年月日（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）