失能评估量表更新版

。附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数（修订版）表一：感知能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍有否视力障碍，虽有视力障碍，能否安全照顾无视力障碍（能能看清大字体，视力丧失（眼睛10自己。（若平日看清书报上的但看不清书报低视力（能辨认正常分不能跟随物体5分（1）带老花镜或近标准字体），在上的标准字体；物体），在正常轻度障碍视觉移动），无法适1视镜，应在佩戴正常环境下能自理行为上偶环境下生活需中度障碍分应周边起居环0要照顾。重度障碍分眼镜情况下评安全照顾自己。尔需要他人帮境而需要照顾。估）助。若平时佩戴助可正常交谈，能正常交流有些讲话者大声说正常10分（2）听器，应在佩戴听到电视，电困难，需在安静轻度障碍5分听觉助听器的情况话，门铃的声的环境或大声话或说话很慢，完全听不见。1分才能部分听见。中度障碍下评估。音。说话才能听到。重度障碍0分若为偏瘫或同正常10分皮肤的触觉、温对触觉、温觉和时触压面部与轻度障碍（3）——完全丧失触压觉和痛觉的敏痛觉的自我感手部两点皮肤5触觉感。中度障碍分感度。知能力正常。时，只能感知出重度障碍0分一点受触压。判断评分总和参考值参数项目一评估结论1.评分总和30分感知能力正常正常10-29分感知能力轻度障碍轻度障碍3-9分感知能力中度障碍2.判断等级中度障碍0-2分感知能力重度障碍重度障碍3.结论备注精选资料，欢迎下载。表二：认知能力评估参数表程度等级评估参数事项正常Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较昏迷，处于浅昏单项判昏睡或昏迷病强烈的刺激时迷时对疼痛刺定认知可有短时的意激有回避和痛人的单次意识————能力重识清醒，醒后可苦表情；处于深水平度缺失简短回答提问，昏迷时对刺激当刺激减弱后无反应。又很快进入睡眠状态。对近期发生对近期发生对近期发生的对近期发生的（1）近回想近期发生事情遗忘，在提的事情记忆的事情记忆事情提示也不期记忆的事情。示下能记起部清晰。模糊。能记起。分。记忆习得的自依赖他人在依赖他人在提（2）程理技能（如穿经提示也不能正确完成。提示下能正示下能部分记序记忆衣，烧水泡茶等正确记忆。确记忆。忆。程序）。现实导向能力，在提示下，能在提示下，能部经提示也不能（3）定对人物，地点，定向力正正确说出人分说出人物，地正确说出人物，向力时间，空间等识常。物，地点，时点，时间，空间地点，时间，空别和判断能力。间，空间等。等。间等。提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能够理解别能说出想说的（4）沟失语障碍的症理解准确，人的言语和话，只能以简单不能理解别人表达自己的的单词或以手的言语，也无法通能力状表现。表达清晰。需要，但语速势表达意愿；提表达。迟缓。示后不能或部分理解别人的言语，但能表达。判断评分正常轻度缺失（Ⅰ级）重度缺失（Ⅱ级）0分重度缺失（Ⅲ级）0分单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。其他认知能力的评估参数（1）（4）项不再做评估。即认知能力评分总和为0分。正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分正常10分轻度异常（Ⅰ级）5分中度异常（Ⅱ级）2分重度异常（Ⅲ级）0分判断评分总和参考值参数项目二评估结论1.评分总和40分认知能力正常正常10-39分认知能力轻度缺失2.轻度缺失判断等级8-9分认知能力中度缺失中度缺失0-7分认知能力重度缺失重度缺失3.结论备注精选资料，欢迎下载表三：行为能力评估参数表。评估参数事项程度等级判断评分正常独立完成（1）使用餐具将饭菜送（在合理的入口、咀嚼、吞咽时间内独立进食等步骤。进食准备好的食物）。（2）从洗澡的准备工作：准备洗澡水，全程独立完洗澡换洗衣物到梳洗穿成。衣整齐全程。指洗脸，刷牙，梳（3）头，刮脸洗手，牙全程独立完齿清洁，口腔护理，修饰成。洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。（4）指穿脱衣服，系扣，穿（脱）拉拉链，穿脱鞋袜，独立完成。衣系鞋带。轻度依赖需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。需部分帮助完成。需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。中度依赖需要极大帮助。在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。需要极大帮助。在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。重度依赖需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等）。完全依赖他人。完全依赖他人。完全依赖他人。正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常5分轻度依赖0分中度依赖0分重度依赖0分正常5分轻度依赖0分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分可控制大（5）便。大便情况。排便顺畅，大便每周大于3次，形态正常。（6）小便控制。可控制小小便便。（7）包括去厕所或移动坐便器，解开衣裤，可独立完如厕擦净，整理衣裤，成。冲水。（8）可独立完床椅转简单的家具移动。成。移（9）可独立在平平地行正常地行走。地上行走走45m。偶尔失禁（每周≤次），或需要他人提示。排便不畅，连续3日未解大便。偶尔失禁（每天24h≤1次），或需要他人提示。需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。排便不畅，连续4-6日未解大便。经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。需极大帮助。需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。完全失禁，完全需要帮助。排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛。完全失控，或留置导尿管。完全依赖他人。完全依赖他人。完全依赖他人。正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常15分轻度依赖10分中度依赖5分重度依赖0分正常15分轻度依赖10分中度依赖5分重度依赖0分（10）可独立上下楼梯（连续上下楼独立上下楼梯。上10-15个梯台阶）。判断评分参考值100分行为能力正常61-99分行为能力轻度依赖41-60分行为能力中度依赖0-40分行为能力重度依赖需部分帮助（需扶着楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）。评分总和判断等级结论备注需极大帮助。完全依赖他人。参数项目三评估结论正常轻度依赖中度依赖重度依赖正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分精选资料，欢迎下载。表四：特殊护理项目评估参数表特殊护理项目程度等级判断评分正常轻度异常中度异常重度异常皮肤中度发红，皮肤变暗或呈正常失禁相关皮肤健康、皮肤完整，有轻有剥脱，小水疱（1）深红色，大面积轻度异常性皮炎发完整，无红度发红和不适，或小范围部分失禁性皮炎皮肤剥落受损、中度异常生情况。肿渗出。无渗出。皮层受损，伴有水疱和渗出。重度异常疼痛或不适。长期卧床皮肤健康、皮肤表现为可疑皮肤表现为Ⅳ正常（2）完整，无红皮肤表现为Ⅱ轻度异常者皮肤问的深部组织损伤期或不明确分压疮肿热痛及渗期或Ⅲ期。中度异常题。或Ⅰ期。期。出。重度异常正常感觉和损伤平面以下存损伤平面以下损伤平面以下正常存在感觉功能深浅感觉、肌肉（3）脊髓受损运动功能正在运动功能和部轻度异常但无运动功能。功能完全消失。截瘫的情况。常。肌力表分肌力。肌力表中度异常肌力表现为Ⅱ肌力表现为0级现为V级。现为Ⅳ级。重度异常级或Ⅲ级。或Ⅰ级。（4）神经系统无记忆障正常退行性疾碍、失语、轻度认知障碍。中度认知障碍。重度认知障碍。轻度异常认知障碍失用、失认中度异常病。等症状。重度异常正常（认知、（5）大脑机能情感、行为异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。正常重性精神病活动。和意志正异常常）。一、上述（2）项的评判标准如下：——可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！——Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表明处于“危险状态”。——Ⅱ期真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤。——Ⅲ期全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。——Ⅳ期全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。——不明确分期全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。二、上述（3）项的肌力分级为：０级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。Ⅴ级肌力正常，运动自如。精选资料，欢迎下载。判断评估参考值特殊护理项目评估结论1.评分总和——本表第（1）、（2）、（3）、（4）项中判断评分最严重的为“中度异常”判断评分最严重等级为：或“重度异常”，或第（5）项中的判断评分为“异常”的，即作为表一至表三评估汇果的加权项。加权规则详见表五。（1）至（4）本表第（3）、（4）项根据苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机2.判断等级（5）项正常构专科主治以上医师出具相关医疗诊断或检查判定，其中第轻度异常正常（3）项还应结合评估机构现场评估；第（5）项根据申请人办理苏州市中度异常异常区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定。重度异常3结论备注精选资料，欢迎下载。表五：长期护理保险失能等级评估参数汇总表评估参数(1)视觉表一：感知能力表二：认知能力单项判昏睡病正常10分定人的单轻度缺失（Ⅰ级）0分正常重次意识重度缺失（Ⅱ级）轻度障碍5分度水平重度缺失（Ⅲ级）0分中度障碍1分缺重度障碍0分失正常10分(1)近期记轻度缺失（Ⅰ级）5分忆中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分(1)进食(2)洗澡(3)修饰(4)穿（脱）衣表三：行为能力正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常5分轻度依赖0分中度依赖0分重度依赖0分正常5分轻度依赖0分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分表四：特殊护理项目（加权项）(1)失禁正常轻度异常性皮炎中度异常重度异常正常轻度异常(2)压疮中度异常重度异常评估事项(2)听觉正常10分轻度障碍5分中度障碍1分重度障碍0分(2)程序记忆正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分(5)大便(6)小便正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常(3)截瘫轻度异常中度异常重度异常(3)触觉正常10分轻度障碍中度障碍5分重度障碍0分(3)定向力正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分(7)如厕(8)床椅转移正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常15分轻度依赖10分中度依赖5分重度依赖0分(4)认知正常轻度异常障碍中度异常重度异常正常10分(4)沟通能轻度异常（Ⅰ级）5分力中度异常（Ⅱ级）2分重度异常（Ⅲ级）0分(9)平地行走正常15分轻度依赖10分中度依赖5分重度依赖0分(5)重性正常精神病异常精选资料，欢迎下载。正常10分(10)上下楼梯轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分表一正常30分表二正常40分表三正常100分评分总和轻度障碍10-29分评分总和轻度缺失10-39分评分总和轻度依赖61-99分中度障碍3-9分中度缺失8-9分中度依赖41-60分分重度障碍0-2分分重度缺失0-7分分重度依赖0-40分总分：分评估小结等级：正常（170分）轻度失能（81-169分）中度失能（52-80分）重度失能（0-51分）表四（1）至（4）项（5）项正常评估结果轻度异常正常最严重等中度异常异常级重度异常无加权项有加权项（中度/重度异常）加权规则如下：一、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加上表四（1）-（4）项的“中度异常”，即升级为“中度失能”；加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上表四（1）-（4）项的“中度异常”，即升级为“重度失能”；加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；以此类推。二、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加上表四（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“中度失能”；表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上表四（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“重度失能”。三、上述一、二加权后最严重的一项为最终评估结果。评估结果生活失能等级：正常轻度失能中度失能重度失能注：参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，可无需进行表一至表四的逐项评估，直接认定为重度失能。以上情形申请评估时还需提供以下材料：苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具的医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章），门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料。精选资料，欢迎下载。精选资料，欢迎下载。Welcome!!!欢迎您的下载，资料仅供参考！精选资料，欢迎下载。精选资料，欢迎下载