[临床医学]卡纳琳纳米碳混悬注射液幻灯结直肠癌

[临床医学]卡纳琳纳米碳混悬注射液幻灯-结直肠癌内容提要(nèirónɡtíyào)结直肠癌概述结直肠癌的扩散(kuòsàn)和转移结直肠癌的淋巴引流结直肠癌的手术治疗结直肠癌的化疗卡纳琳在结直肠癌中的应用示踪淋巴结载药手术(shǒushù)及化疗卡纳琳使用建议示踪载药示踪载药化疗卡纳琳应用于结直肠癌临床观察第二页，共48页。一、结直肠癌概述(ɡàishù)结直肠癌包括结肠癌和直肠癌80％以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来，癌变常发生(fāshēng)在直径大于2cm的腺瘤大约90％的结直肠癌是腺癌有多至15％的结直肠癌患者具有明确的家族史第三页，共48页。结直肠癌概述(ɡàishù)结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、乙状结肠(jiécháng)、升结肠(jiécháng)、降结肠(jiécháng)、横结肠(jiécháng)，直肠癌约占大肠癌的50％，乙状结肠(jiécháng)癌占20％，15％在右半结肠(jiécháng)，其他部位发生率较低结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占3％-12％第四页，共48页。结直肠癌概述(ɡàishù)约有30％的患者就诊时已有转移病灶在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，约40％的病人会出现术后复发和转移，另有3％的病人会发生(fāshēng)异时性大肠多原发癌第五页，共48页。二、结直肠癌的扩散(kuòsàn)和转移1、直接浸润癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管(chángguǎn)形成环形狭窄可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓延向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周围组织器官第六页，共48页。结直肠癌的扩散(kuòsàn)和转移2、淋巴转移主要(zhǔyào)的转移途径淋巴转移率约为40％-50％，其中早期转移率约为10％少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移第七页，共48页。结直肠癌的扩散(kuòsàn)和转移3、血行转移最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、肾、卵巢、脑等4、种植转移盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫(zǐgōng)直肠窝种植转移于卵巢时，形成Krukenberg瘤第八页，共48页。三、结直肠癌的淋巴(línbā)引流淋巴结转移是影响手术切除范围的最直接(zhíjiē)因素结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，其淋巴结自外周向中央分布，分别称为：结肠壁内淋巴结结肠旁淋巴结二者均属边缘(biānyuán)淋巴结，是第一站淋巴结第九页，共48页。结直肠癌的淋巴(línbā)引流2.中间淋巴结，第二站淋巴结。与结肠主干动脉伴行，共有5组淋巴结：右半结肠有回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠(yǐzhuàng-jiécháng)淋巴结3.主淋巴结，第三站淋巴结。分布于结肠各条主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结第十页，共48页。结直肠癌的淋巴(línbā)转移方向（上方）N1肠旁动脉(dòngmài)50%N2直肠上动脉(dòngmài)20%N3肠系膜下动脉(dòngmài)旁10%N4主动脉(dòngmài)旁5%第十一页，共48页。结直肠癌的淋巴(línbā)转移方向（侧方）直肠中直肠下膀胱(pángguāng)下髂总髂间髂内外闭孔下段直肠癌5cm第十二页，共48页。结直肠癌的淋巴转移方向(fāngxiàng)（下方）直肠肛管癌5.5%-23%系膜远侧端4-8cm坐骨(zuògǔ)直肠窝肛门皮下腹股沟第十三页，共48页。结直肠癌的淋巴(línbā)转移方向（跳跃）淋巴(línbā)直接通路侧副支开放12%第十四页，共48页。结直肠癌的淋巴(línbā)转移方向（后方）骶前直肠(zhícháng)后系膜第十五页，共48页。结直肠癌的淋巴转移(zhuǎnyí)方向（前方）Denonvillies筋膜(jīnmó)前列腺阴道直肠隔会阴直肠隔第十六页，共48页。结直肠癌的淋巴(línbā)转移形式淋巴管癌栓淋巴管侵犯(qīnfàn)隐匿性微灶转移淋巴结小淋巴结可检出淋巴结阳性淋巴结大淋巴结孤立癌结节融合癌块第十七页，共48页。结直肠癌生物学行为与淋巴结转移(zhuǎnyí)的关系1、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞(xìbāo)的分化程度及组织学类型有很大关系分化越差，局部淋巴结转移率越高2、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯的深浅有关黏膜原位癌不发生淋巴结转移癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差第十八页，共48页。结直肠癌生物学行为(xíngwéi)与淋巴结转移的关系3、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系浸润肠壁越深，侵犯肠管周径越大，转移率越高4、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关(yǒuguān)具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高5、肿瘤大小与淋巴结转移有关(yǒuguān)癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高第十九页，共48页。四、结直肠癌的手术(shǒushù)治疗手术是治疗结直肠癌的最有效手段在直肠癌手术中，清楚(qīngchu)分离癌旁周围组织是重要的，因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围软组织的状态凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解第二十页，共48页。结直肠癌的手术(shǒushù)治疗详细的腹腔探察对决定术式至关重要，腹腔探察的目的是确定病期，判断肿瘤能否切除，或能否行根治性切除，对不能切除的病例(bìnglì)选择适当的术式，最大可能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地保留肛肠功能及最大限度地保留机体的免疫机制，避免因术式不合理而造成的不必要并发症及后遗症第二十一页，共48页。结直肠癌的手术(shǒushù)治疗结直肠癌的手术术式包括：局部切除术肿瘤肠段切除术根治术联合(liánhé)脏器切除术姑息性肿瘤切除术全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术结肠癌扩大根治术第二十二页，共48页。结直肠癌的手术(shǒushù)治疗结直肠癌手术治疗的原则：全面探察避免医源性扩散整块切除(qiēchú)，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一定范围的正常组织一起从健康组织中完全切除(qiēchú)彻底清扫淋巴结第二十三页，共48页。结直肠癌的手术(shǒushù)治疗结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与周围淋巴结作整块切除，同时要考虑到在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安全范围，应切除区域的肠系膜至根部，并清扫腹主动脉旁的淋巴结伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如患者有大肠(dàcháng)息肉家族史，或有大肠(dàcháng)癌家族史，则应作整段结肠切除术第二十四页，共48页。结直肠癌的手术(shǒushù)治疗直肠外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联系直肠的疏松结缔组织直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及DukesA期的患者，应争取行完全(wánquán)保留自主神经的直肠癌根治术；而对B、C期的患者也应争取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能第二十五页，共48页。结直肠癌的手术(shǒushù)治疗对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润、粘连、固定或已有广泛转移不能行根治性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应争取连同周围组织一并切除；对已发生全身转移（如肺转移、骨转移等），手术(shǒushù)应尽可能缩小范围，以免病人承受无用的大手术(shǒushù)之苦第二十六页，共48页。五、结直肠癌的化疗(huàliáo)结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化疗栓塞(shuānsè)等有以下情况时不应采用术前化疗：a.一般状况PS>=3；b.严重心、肝、肾功能不全；c.有严重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、严重感染及明显黄疸；d.血象：Hb<90.0g/L、WBC<4.0×109/L、PLC<100.0×109/L。在术前化疗中出现以上情况也应中止化疗第二十七页，共48页。结直肠癌的化疗(huàliáo)结直肠癌常用化疗药物有：5-Fu，亚叶酸钙（CForLV）、草酸铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、ID1694、羟基喜树碱（HCPT）、丝裂霉素C（MMC）等等结直肠癌术后预后不佳，尤其是DukesC和DukesD期患者(huànzhě)，致死的主要原因是腹腔局部和区域复发以及肝转移。因此，术后腹腔内局部化疗可直接提高抗癌药物浓度，增加局部细胞毒作用而不增加甚至减少或避免对全身的毒副作用，在预防和治疗结直肠癌局部复发和肝转移方面有以下优势：第二十八页，共48页。结直肠癌的腹腔(fùqiāng)局部化疗1、高选择性区域化疗，增加腹腔内局部药物(yàowù)浓度，增加药物(yàowù)对癌细胞的杀伤力2、抗癌药可经门静脉吸收入肝，使转移至肝的癌细胞受到较高浓度药物(yàowù)攻击3、药物(yàowù)经门静脉吸收入肝首先经过肝代谢，极少量进入体循环从而减少体循环毒性，提高药物(yàowù)的剂量耐受性临床上最常用于结直肠癌腹腔化疗的药物(yàowù)是：5-Fu、MMC和HCPT第二十九页，共48页。六、卡纳琳在结直肠癌中的应用(yìngyòng)第三十页，共48页。卡纳琳示踪原理(yuánlǐ)卡纳琳纳米(nàmǐ)炭团粒（Φ150nm）毛细血管（Φ30-50nm）组织间隙（静水压力>毛细淋巴管）毛细淋巴管（Φ500nm）巨噬细胞吞噬引流淋巴结移行黑染第三十一页，共48页。1、示踪淋巴结卡纳琳应用(yìngyòng)于大肠癌根治术的临床试验淋巴结站别试验组（n=49）对照组（n=52）淋巴结总数平均数淋巴结总数平均数N156411.5159111.37N256711.57*3386.50N394219.22*4598.83合计207342.30*138826.70第三十二页，共48页。示踪前哨(qiánshào)淋巴结CNP检测大肠癌前哨淋巴结的临床研究18例患者中有17例（94.4％）成功(chénggōng)检测出前哨淋巴结在9例淋巴结转移患者中，有5例存在前哨淋巴结转移准确率为55.6％（5／9），非前哨淋巴结转移率为44.4％（4／9）前哨淋巴结的检出对大肠癌术式的选择有重要意义第三十三页，共48页。2、卡纳琳载药手术(shǒushù)组别（MMC6mg）淋巴结转移度病检转移淋巴结化疗有效率P值CNP-MMC44.4%87.5%<0.05MMC静脉注射34.7%53.8%——CNP-MMC结直肠癌根治术——术前1d给药第三十四页，共48页。卡纳琳载药化疗(huàliáo)CNP–顺铂腹腔(fùqiāng)化疗预防结直肠癌术后转移组别术后6个月转移率术后12个月转移率术后24个月转移率试验组DukesB期03.9*8.0*DukesC期7.813.822.6*对照组DukesB期012.823.9DukesC期9.317.145.2第三十五页，共48页。卡纳琳载药化疗(huàliáo)CNP–顺铂腹腔化疗(huàliáo)预防结直肠癌术后转移——各站淋巴结及血中铂浓度（单位：ug/g）组别N1N2N3门静脉试验组给药后1h0.68±0.760.57±0.880.87±0.677.32±0.893h3.89±1.12*5.98±1.89*4.59±1.72*4.36±0.78对照组给药后1h0.11±0.190.19±0.110.24±0.308.79±1.493h0.98±0.820.89±0.450.81±0.695.37±1.01第三十六页，共48页。卡纳琳载药化疗(huàliáo)CNP吸附顺铂治疗(zhìliáo)癌性腹水图为一次腹腔注射(zhùshè)后的结果，总有效率达92%第三十七页，共48页。卡纳琳载药化疗(huàliáo)的特点较强的淋巴靶向性肿瘤亲和力佳纳米活性炭粒比表面积大，吸附化疗药物能力强，在淋巴组织内滞留时间长，一般(yībān)可达一周以上活性炭粒吸附的化疗药物的释放与周围的药物浓度有关：当周围药物浓度下降时，活性炭粒会不断释放它所吸附的化疗药物维持周围的药物浓度第三十八页，共48页。卡纳琳载药化疗(huàliáo)的特点卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低化疗药物的全身毒副作用，还具有较强的淋巴趋向性，可提高局部疗效卡纳琳可吸附多种化疗药物，如MMC、MTX、顺铂等可通过肿瘤周缘黏膜下注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射等途径进行淋巴靶向化疗，也可直接注射入腹腔进行腹腔内化疗同时可作为染色剂在结直肠癌术中用作淋巴结染色，可防止未清除的转移淋巴结引起(yǐnqǐ)术后复发第三十九页，共48页。七、卡纳琳使用(shǐyòng)建议第四十页，共48页。1、示踪术前：通过内窥镜在癌灶周围约0.5-1cm处选取4-6个点,向粘膜下层注入CNP，每点约0.1ml，共0.3-0.8ml，约30min后手术术中：在外科显露情况下，于癌灶外0.5-1cm左右范围选4-6点，每点用头皮(tóupí)针注入CNP约0.1ml于浆膜下，共0.3-0.8ml，5-10min后手术第四十一页，共48页。2、载药示踪吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或1ml，视情况而定），加入1ml含有(hányǒu)化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置10min与示踪同样方法注射后手术，手术中未清扫的淋巴结内可有化疗药物形成转移屏障第四十二页，共48页。手术技术(jìshù)路线结肠癌组直肠（腹膜反折上）组卡纳琳术中标记5min内标记第一个或第一组黑染淋巴结（即SLN）常规根治手术术后病理第四十三页，共48页。手术(shǒushù)技术路线直肠（腹膜反折下）组卡纳琳术前标记术中所见第一个或第一组黑染淋巴结（即SLN）常规根治手术术后病理第四十四页，共48页。3、载体(zàitǐ)化疗吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或1ml，视情况而定），加入1ml含有适量化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置10min可采用内窥镜在癌灶周围向粘膜下层注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射或腹腔内注射等方法进行常规化疗所需化疗药物用量可根据情况比静脉注射(jìnɡmàizhùshè)酌量减少，或使用间隔时间延长第四十五页，共48页。八、卡纳琳应用于结直肠癌临床(línchuánɡ)观察表第四十六页，共48页。卡纳琳吸附______临床(línchuánɡ)观察表项目姓名：性别：年龄：病例号：肿块描述手术日期：病理诊断：肿块位置：肿块大小：临床分期：质地：活动度：使用药物名称：剂量：卡纳琳用量：注射方法部位：分点：每点毫升数：淋巴结出现部位：黑染数目：有无转移：清除淋巴结总数：黑染数：有转移数：不良反应发生时间：临床表现：程度：持续时间：是否处理：处理方法：转归：随访观察无病生存期：生存时间：第四十七页，共48页。内容(nèiróng)总结卡纳琳®在结直肠癌中的应用。80％以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来，癌变常发生在直径大于2cm的腺瘤。结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占3％-12％。可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓延。向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周围组织器官。少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移。盲肠(mángcháng)、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面。具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高。——。生存时间：第四十八页，共48页。