肺动脉高压护理查房

肺动脉高压的护理查房*疾病简介这是一种极度恶性的疾病，七成多患者是年轻人，几乎每个人都知道癌症预后差，但没人知道肺动脉高压是一种极度恶性疾病，其愈后是灾难性的，可以说，这种病就是心血管疾病中的癌症。这种疾病平均发病年龄是36岁，75%患者集中于20～40岁年龄段，还有15%患者年龄在20岁以下，几岁的孩子也会发病。肺动脉高压患者75%病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.9年；有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使20%病人的病情稳定，甚至痊愈。在海平面状态下，静息时肺动脉收缩压超过30mmHg，或肺动脉平均压超过20mmHg，或活动时肺动脉平均压大于30mmHg即可诊断为肺动脉高压。肺动脉高压定义肺动脉高压分级 SPAP MPAP轻度： 30-50 20-30中度: 50-70 30-50重度： >70 >50SPAP:肺动脉收缩压，MPAP：肺动脉平均压病因 肺血栓栓塞 先天性心脏病 自身免疫疾病29%ANA+,11%雷诺现象，肺间质纤维化。系统性硬化症（尤其是CREST综合征：真皮层钙化，雷诺现象，食道蠕动减弱，皮肤硬化以及毛细血管扩张。60%，Scl-70弥漫型，提示预后差，ACA局限型，预后好）/SLE/MCTD（几乎都有>1:1000的斑点型ANA和抗u1RNP抗体，dsDNA和Sm抗体（-），半数以上有高效价RF），少见的如类风湿性关节炎、多发性皮肌炎/肌炎。 肝硬化、门脉高压 药物、饮食 其他肺动脉高压的分类按病因分类可分为 特发性肺动脉高压（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH）（包括家族性和散发性） 继发性肺动脉高压PH的Evian分类 1、肺动脉高压 2、肺静脉高压 3、呼吸系统疾病和/或低氧血症导致PH 4.慢性血栓和/或栓塞性疾病导致PH 5、肺血管结构疾病导致PH1、肺动脉高压包括肺小动脉内膜增殖、管腔闭塞所致的不明原因IPH，由继发已知病因相关疾病，如结缔组织疾病或门脉高压引起小动脉（肺血管前毛细血管）病变所致的PH、与药物有关的PH以及HIV相关的PH。2、肺静脉高压主要因左心系统疾病、肺静脉受压或肺静脉堵塞病引起肺静脉淤血和压力增高所致，肺动脉内的血液只有克服肺静脉高压才能通过肺毛细血管流向肺静脉，从而导致PAP增高。呼吸系统疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、肺泡性低通气疾病、肺泡-毛细血管发育异常等）可使肺小动脉和肺毛细血管受压、狭窄、毛细血管床减少，导致肺血管阻抗增高；此外睡眠呼吸疾病和长期高原环境生活可因长期肺通气/血流比例失调、弥散功能障碍，使动脉血氧分压降低导致肺动脉收缩引起PH。3、呼吸系统疾病和/或低氧血症导致PH4.慢性血栓和/或栓塞性疾病导致PH包括肺动脉血栓栓塞、原位血栓形成以及肿瘤、寄生虫、虫卵、异物等栓塞肺动脉，产生PH。5、肺血管结构疾病导致PH炎症累及肺微循环或形成血管瘤以及结节病由肺实质直接蔓延至附近血管壁或累及微循环，均可发生PH；肺毛细血管瘤则以良性肿瘤增生的独特方式引起PH。PH的危险因素 1、结缔组织疾病PH（可伴肺间质纤维化）是结缔组织疾病重要的并发症，尤以系统性硬化、系统性红斑狼疮和混合结缔组织疾病最为多见，而类风湿关节炎、皮肌炎和原发性干燥综合征较少见。发病机制不明，可能与肺的雷诺氏现象-肺血管痉挛有关，也与抗核抗体、类风湿因子、IgG抗体在肺血管壁的沉积有关。 2、门脉高压和肝病慢性肝病和门脉高压容易发生PH，美国NIH和法国的两组门脉高压患者中分别有8%和13%存在PH；发生机理尚不清楚，可能是与肝肺综合征以及正常情况下由肝脏清除的血管收缩物质和血管增殖物质由门—体分流进入肺循环，从而产生PH。3、HIV感染5年PH发生率分别为0.57%和0.1~0.2%。可能是HIV通过逆转录病毒有关的介质（如细胞因子和生长因子等）释放，激活巨噬细胞和淋巴细胞，引起PH。HIV感染中PH以静脉注射药物吸毒者较易发生，占发生PH的42%~56%，其原因可能与静脉注射异物使肺动脉栓塞，同时存在感染（如病毒性肝炎）、肝病、门脉高压等有关。4、抑制食欲药物服用阿米雷司、氟苯丙胺、右苯丙胺等抑制食欲药物可能导致PH。5、其他：年龄、性别,家族史,脾切除临床表现症状：主要是非特异性症状。 乏力：CO下降有关 劳力性呼吸困难：肺顺应性下降 晕厥：脑缺氧所致 心律失常 心绞痛：心肌肥厚 声音嘶哑：肺动脉增宽，压迫喉返神经 体征：肺动脉第二心音亢进右心功能不全的体征肺动脉高压临床分级Ⅰ级肺动脉高压患者日常体力活动不受限，日常体力活动不引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级肺动脉高压患者体力活动轻度受限，休息时没有不适，但日常体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级肺动脉高压患者体力活动明显受限，静息时没有不适，但低于日常的体力活动就会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级肺动脉高压使患者不能承受任何体力活动，有右心衰竭的体征，休息时可能有呼吸困难和（或）疲乏，任何体力活动都会使症状加重。辅助检查 心电图右心房、室的增大或肥厚。肺型P波、电轴右偏Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变。　胸部X线检查：⑴肺血表现：肺血增多，肺门血管影增粗，周围血管纤细⑵右心房、右心室肥大⑶肺动脉段突出心脏超声：右室肥厚和扩大中心肺动脉扩张,肺动脉壁顺应性随压力的增加而下降心脏超声是最重要的筛查肺动脉高压无创检查，可以排除其它疾病拟诊肺动脉高压，最重要的是TI反流大于2.5米/秒高度怀疑肺高压注：超声不能直接确诊肺高压核磁共振：作为一种独特的非侵入性检查方法已用于肺动脉高压的评价。在肺动脉高压和肺血管阻力增高的患者，旋转－回声成像时近端肺动脉内MRI信号增强与肺血管阻力的增加相关性良好。在肺动脉高压的患者速度成像可显示肺动脉扩张及肺血流方式的显著变化。 放射性核素显像经心血池显像通过测定右心室射血分数（RVEF），来估测肺动脉压力，此指标与肺动脉压力呈负相关（γ＝-0.66）。若RVEF≤40％，则认为肺动脉压力升高。此外还可以通过心肌灌注显像、肺显像方法来估测肺动脉压力。 ①吸入试验：吸入纯氧或6～20ppm的一氧化氮20分钟，观察肺动脉压力变化情况，如吸氧后肺动脉收缩压下降超过20mmHg以上可认为肺血管仍具备扩张性。 ②药物试验：常用药物有前列腺素E1、妥拉苏啉。硝苯吡啶、氨力农等。在基础状态下测定肺动脉压力，经导管给予妥拉苏啉1mg/kg静脉缓慢注射或前列腺素E120～60ng/(kg、min)静脉滴注20分钟，观察肺动脉压力变化，判定结果同吸入试验。 肺功能检查和动脉血气分析 肺功能检查和血气分析有助于区别气道或肺实质疾病。肺动脉高压患者表现为肺弥散功能障碍（通常是预计值的40%～80%）和轻到中度肺容积减少。由于过度换气，动脉二氧化碳分压通常降低。COPD导致缺氧性肺高血压，肺功能和血气表现为残气量增加，一氧化碳弥散功能降低，二氧化碳分压正常或降低。诊断 病史 临床表现 辅助检查治疗一般治疗：对于确诊为先天性心脏病合并肺动脉高压的病人应注意休息，必要时给予镇静。尽力限制钠盐摄入，少食多餐，给予高营养高维生素易消化的食物。 吸入治疗：适用于手术前重度肺动脉高压及手术后肺动脉高压持续存在者。 氧气吸入：氧气吸入可暂时使肺血管扩张，减轻右心室后负荷，改善缺氧状态。因此，当病人出现明显右心功能不全和静息状态下出现低氧血症时应给予氧气吸入治疗，一般应用鼻导管或口鼻罩吸氧，氧流量1～3L/min，每次30分钟，一日2～3次。扩张血管药物治疗：1.直接作用于血管平滑肌的扩血管药物：本药静脉应用释放一氧化氮，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，减轻心脏后负荷，降低肺毛细血管楔压。对原发性肺动脉高压出现心功能不全时可考虑静脉应用。常用硝普钠2～6mg/（kg、d）,0.5~4υg/（kg、min）静脉滴注。硝普钠作用强，生效快，半衰期短，易从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，用药期间注意测量血压，防止滴速过快致低血压，原有低血压者禁用。该药代谢过程中产生氰化物，需现用现配，超过4小时则弃掉不用，并避光，以防氰化物中毒；硝普钠为碱性药物，避免漏出血管外。目前应用较少。 2.α-受体阻滞剂：临床常用酚妥拉明，主要扩张肺小动脉，降低肺动脉压力。其作用迅速，持续时间短。但可增加去甲肾上腺素释放，增加心率甚至引起心律失常，同时滴速过快可致体循环低血压。一般用酚妥拉明1~2mg/(kg、d)，2～5υg/（kg、min），持续静脉点滴。 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI通过以下几个方面发挥作用：阻断循环血中及心血管局部血管紧张素Ⅱ的生物效应，防止肺血管平滑肌细胞及心肌细胞肥厚，延迟心肌及肺血管重构；ACEI可阻止缓激肽降解，加强内源性缓激肽的作用，后者有强烈扩张肺血管作用，同时促使一氧化氮和前列环素的释放，使肺血管扩张；抑制血管加压素作用；抑制醛固酮释放，减轻水钠潴留。临床常用卡脱普利（captopril）0.5~1mg/(kg、d),口服，或依那普利治疗。应用时应从小剂量开始，注意体循环低血压发生。 4.前列腺素E1(PGE1)：是一种血管内皮细胞合成和分泌的血管活性物质，具有扩张肺血管、抑制肺血管平滑肌细胞增殖的作用，它主要在肺内代谢，对体循环血压影响较小。研究发现静脉滴注PCE1可使重度肺动脉高压患者血流动力学改善，心脏指数增加，有可能阻止或逆转肺血管重建。目前儿科一般采用PCE110~60ng/(kg、min)，持续静脉点滴来选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力。 抗凝治疗：术前口服抗凝剂常用来延缓肺动脉高压的进展，减少肺血管血栓形成。一般采用口服低剂量华法令及新抗凝片安全。也可以小剂量肝素治疗，但要注意检测凝血酶原时间及纤维蛋白原浓度。 移植：目前心脏移植已由过去的终末期心肌病扩大到复杂先天性心脏病，心肺联合移植治疗肺动脉高压亦有十几年历史。近几年来，更注重单肺或双肺移植，因肺移植供体比心肺联合移植多，多数患儿术后肺动脉压力下降。但由于移植的疗效并不都是理想的，先天性心脏病梗阻性肺动脉高压患者自然病史不同于原发性肺动脉高压，艾森曼格综合征患儿长期随访5年生存率为80％，其移植常可推迟多年。 疾病护理 1.外出时注意保暖，避免感冒，尽量不去人群密集的地方；　 2.规律生活，按时作息，不要通宵达旦地看电视，使生物钟保持好节律；　 3.情绪稳定，不大喜大悲，娱乐要有节制；　 4.注意饮食卫生，不要暴饮暴食，不吃太油腻的食物；　 5.不要讳病忌医，身体不舒服，不愿跑医院，总想过了年再说，这是不可取的，现在年假长，容易延误病情，所以要及时与医生联系，及时就诊。病例分析 患者，XXX，女，45岁。因发现肺动脉高压一月而入院。 既往史：平素健康状况一般，否认糖尿病史，否认输血史，传染病史，药物过敏史。 入院诊断：肺动脉高压入院查体： 患者神清，T：36.3P：100R：18BP：130/65.口唇无发绀，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝颈静脉反流征阳性，颈静脉无怒张，无咳嗽、咳痰，双下肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动存在。实验室检查： 查血：尿酸578umol/L↓(90~420)C反应蛋白12.3mmol/L↑(0~8)碱性磷酸酶258IU/L(0~24) 谷氨酸转肽酶118IU/L(0~40) 心电图示:房颤伴快速心室率 全胸片提示：两肺未见明显实变证象 UCG：房间隔缺损，二尖瓣前叶轻度病变并轻度返流 LVEF：65%，肺动脉压力18mmHg 治疗 入院后主要以欣康、倍他乐克缓释片、立普妥、泰嘉等药物给予扩管利尿降压调脂抗血小板等对症处理。护理诊断1.疼痛——与心绞痛发作有关2.活动无耐力——与乏力或呼吸困难有关3.有受伤的危险——与脑缺氧所致的晕厥有关4.焦虑：与信息来源受限有关。5.潜在并发症：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰竭等 P1.疼痛相关因素：与心绞痛发作有关预期目标：(1)患者能够按照活动进行活动。（2）患者疼痛减轻。I：（1）注意休息，保持病室安静舒适（2）合理饮食，减少钠盐摄入（3）密切观察病情，监测血压的变化（4）坚持按医嘱服用降压药O：患者疼痛消失 P2：活动无耐力相关因素：与乏力或呼吸困难有关预期目标：(1)患者的活动耐力逐渐增加(2)呼吸恢复正常I：（1）注意休息（2）注意饮食的调节（3）供氧（4）密切观察表情，如有异常及时汇报医生处理O:活动耐力和呼吸恢复正常 P3：有受伤的危险相关因素：与脑缺氧所致的晕厥有关预期目标：避免患者受伤I：（1）注意休息避免长时间站立(2)遵医嘱用药不可自行增减和停降压药（3）病人有头痛头晕眼花耳鸣等症状应立即卧床休息。（4）观察药物的副作用，如有副作用出现立即通知医生。O：患者未发生受伤的危险 P4：焦虑相关因素：与信息来源受限有关预期目标：患者情绪稳定I：（1）瞩保持精神放松，不宜过度紧张，保持生活规律。（2）向病人介绍该病的相关知识（3）安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心。O:患者情绪稳定健康教育： 保持充足的休息、保持一定体力活动、戒烟、避孕和避免使用避孕药、避免在高原地区旅游或居住、避免血压过低的状态、降低精神压力、遵循健康的饮食、限制食盐的摄入（<2400mg/d）和饮水来减少水肿及心脏的负担。保持健康的体重。护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！*通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*