有限空间作业审批表(样表)

附件一公司有限空间作业审批(样表)申请作业部门施工单位作业开始时间月日时作业项目作业地点：作业结束时间月日时作业人员现场监护人：项目（2人）负责人是否重点有限空间是□否□有限空间名称和编号：本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。要项核实是否实施有效通风□是否涉及有毒有害介质□是否涉及易燃易爆物质□是否进行安全培训□是否实施挂牌上锁□现场是否配置应急救援物品□是否需要进行能源与物料隔离是□否□隔离：是否涉及其它高风险作业并取得审批□如有请写明审批名称：应急救援设备：爬梯□安全绳□安全带□空气呼吸器□消防器材□其它：应急救援措施:照明要求：手电筒□36V以下安全电压临时灯□12V电压临时灯□无要求□其它：现工具/设备：手电钻□电锤□锤子□扳手□其它：场焊接切割用具：氧气□乙炔□氩气□电焊机□切割机□磨光机□其它：情况强制通风设备：轴流风机□换气扇□鼓风机□移动式空压机□连接通风管道□不必强制通风□以通讯方法：口头□目视□对讲机□手机或其他工具□及危个人防护用品：防毒面具□防护服□呼吸器□防尘面罩□防静电工作服□雨衣□耐酸险碱雨鞋□源附加信息：阀门锁□安全警示牌□警示带□“正在维修禁止合闸”标识牌□辨识气体浓度监测记录表检测人：测试物质标准检测时间检测部位1检测数值检测部位2检测数值检测部位3检测数值O?19.5-23%CO＜25ppmCO?＜5000ppmNH?＜25ppmH?S＜10ppm沼气（甲烷）＜0.05%＜可燃浓度下限可燃气体的10%其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见*已按《有限空间作业管理规定》要求进行了作业前、作业现场的确认，相关措施及设施均符合有限空间作业要求。部门安全员：承包商（施工单位）现场负责人：年月日时年月日时部门负责人：项目负责人：年月日时年月日时部门安全员：部门负责人：年月日时年月日时安全生产部管理人员：安全生产部负责人：年月日时年月日时年月日时年月日时特科(处）长：分管局长：殊安监部门意见时年月日年月日期作进入人数清人撤离人数清进入工具/设备数清点：收回数：点：点：业人结作业部门签字确认：所在部门签字确认：束（项目负责人）说明：有限空间是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。分为密闭半密闭设备、地下有限空间、地上有限空间三类。本单位主要有限空间种类：重点有限空间作业：涉及到有毒有害介质（NH?、CO?、CO、H?S、酸、碱、高温介质等）的或易燃易爆气体（可燃气）的或可爆燃粉尘（镁铝金属粉尘、木粉、煤尘、粮食粉尘等）的有限空间作业；深度超过1.5米以上的地下密闭有限空间作业；污水处理系统的有限空间作业；涉及两种及以上高风险作业的有限空间作业。*4.重要节庆、重大活动期间，重点有限空间作业应按照分级负责、属地监管的原则征得安全监管部门同意。本表一式三份,审批完毕，《有限空间作业审批表》要存放在施工现场后方可作业。作业全部完成、相关人员签字确认后，一、二联分别由作业实施单位、作业申请部门留存，第三联作业结束后及时交由安全生产部存查，保存期限至少为1年。