脑干梗死患者疑难病例讨论

第四季度疑难病例讨论神经内科2017T2017病情介绍xxx男67岁，于2017年11月入院，主诉头晕伴行走不稳4天。入院前4天无明显诱因出现头晕，持续时间长，伴行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转。无头痛，无发作性神志不清，无面色苍白，无视物成双，无四肢抽搐、口吐白沫。就诊我院，门诊查脑CT：双侧基底节区腔隙性灶、脑萎缩。门诊拟“头晕待查：后循环缺血？”收住入院。发病以来，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：有高血压病史数年，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史数年，未规律服药，未规律监测血糖。有闭塞型动脉硬化症病史，曾行支架植入及球囊扩张术（具体不详）。体格检查：入院时神志清楚，体温36.5度，脉搏89次每分，呼吸20次每分，血压170/88mmHg ，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径三毫米，对光反射灵敏，四肢肌力，肌张力正常。初步诊断：1.后循环缺血2腔隙性脑梗塞3高血压病.42型糖尿病5闭塞型动脉硬化症6.支架植入术病情发展 日期 时间 处理 11-4 10：30 血压高，诉头晕，予以尼群地平10mg口服后，于12:00诉头晕有所缓解，血压降为178/86mmhg 11-5 00:50 患者血压高，199/99mmhg通知医生，予以生理盐水20ml+速尿20mg静脉注射降压处理，诉排便困难，予以通便处理，嘱其顺时针按摩腹部，促进排便，避免用力排便。 02:00 血压降为174/102mmhg，排便1次。 17:00 测得晚餐前血糖示值为18.8mmol/L，报告医生遵嘱予以继续观察。 20:00 测得晚餐后血糖示值为24.6mmol/L，遵嘱予以皮下注射“普通胰岛素”6单位。 22:50 于测得睡前血糖示值为18.8mmol/L,通知医生，予以继续观察。 11-6 09:20 血压高，210/97mmhg予以尼群地平10mg口服后，于11:30血压降为172/84mmhg 11-7 09:00 遵嘱记24小时尿量。 17:00 测得晚餐前血糖示值为26.9mmol/L，遵嘱予以皮下注射“甘精胰岛素”18单位。 日期 时间 病情变化 11-8 09:00 神志清楚，面部皮肤可见皮屑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，尿常规:*尿蛋白3+。2017.11.08生化检查:总胆红素2.8umol/L↓.总蛋白56.581↓,白蛋白27.9gL，尿素氮7.28mmo1/1,肌酐247.3umol/L1。复查指标示蛋白仍偏低，防止静脉血栓，给予加用低分子肝素处理。肾内科会诊考虑：糖尿病肾病。 11-9 06:00 测得空腹血糖示值为3.4mmol/L，嘱进食，于07:30测得血糖示值为9.7mmol/L 11-10 09:00 诉头晕症状有所好转，遵嘱予以停止心电监护和血氧饱和度监测及氧气吸入，予以停一级护理改为二级护理。患者自理能力评分为85分，轻度依赖。 13:00 诉头痛，血压高，190/90mmhg排尿困难，遵嘱予以一级护理、心电监护及血氧饱和度监测，吸氧。留置内导尿管，引流通畅，尿色黄。 19:00 核磁共振报告示脑干梗塞，遵嘱予以病重通知，嘱卧床休息。吞咽呛咳，遵嘱予以留置胃管，胃管插管深度为55cm，妥善固定，饮食指导已己执行。 21:42 诉入睡困难，遵嘱予以“苯巴比妥”0.1g肌肉注射。于22:50入睡。 11-11 01:00 152/73mmhgspo296%，吸痰一次，量多，色白质粘。测得睡前血糖为23.2mmol/1,通知医生，遵嘱予以继续观察 04:00 巡视发现患者呼之不应，面色苍白，四肢冰冷，双侧瞳孔散大固定，血压测不到，大动脉搏动摸不到，即通知医生，予以心肺复苏，胸外按压，建立静脉通路，吸痰一次，痰少 04:15 仍无自主呼吸，心跳未搏动，急请呼吸内科，心内科，麻醉科会诊，继续心肺复苏。 04:28 麻醉科医师准备气管插管，家属拒绝，继续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸。 04:35 患者呼吸，心跳仍未恢复，心电图呈一条直线，家属拒绝继续抢救，宣布临床死亡。阳性体征脑CT示双侧基底节区腔隙性灶。脑萎缩;双肺下叶支气管扩张伴感染；心影增大，心包增厚；主动脉及冠脉硬化；双侧胸腔少量积液。肺部CT平扫:1.左肺上叶下舌段及双肺下叶陈旧性病变;2.双肺气肿:3.主动脉及冠脉钙化;4.扫及肝左叶低密度灶，考虑囊肿可能。颅脑MRA：提示脑干梗塞血常规：中性粒细胞NE84.4%（50-70）,淋巴细胞LY11.6%（20-40）降钙素原0.16ng/ml(0-0.05)CA19939.5u/ml(0-35) 生化 总胆红素umol/L 白蛋白g/L 尿素氮mmol/L 肌酐mmol/L 尿酸ummol/L 总胆固醇mmol/L 葡萄糖mmol/L 谷丙转氨酶U/L 谷草转氨酶U/L 磷 正常值 3.4-30.2 35-54 3-7.5 44-97 150-430 3.6-5.17 3.89-6.11 5-64 5-50 0.81-1.65 11-03 5.3 27.8↓ 12.96↑ 241.3↑ 461.5↑ 5.49↑ 14.7↑ 11-08 2.8↓ 27.9↓ 7.28 247.3↑ 12.3↑ 157↑ 210↑ 0.75↓讨论：1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最危险的并发症是什么？2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？该病的护理要点？3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪些？4、患者发生心跳呼吸骤停，应如何配合抢救？1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最危险的并发症是什么？1.1这个患者的主要诊断？脑干梗塞脑干梗塞又称脑干梗死（brainsteminfarction），是脑梗死的一种，也是最严重的一种。脑干梗塞是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛，炎症，导致上述动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。本病严重者常可危及生命。脑干梗塞最常见于脑桥，主要病理改变是脑软化，多见于中老年人，常常有高血压动脉硬化或基底动脉供血不足病史。脑干梗塞发病较急，主要现为偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍（昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表现各种交叉性瘫痪。治疗重在维持生命体征和预防并发症，包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂应用、血管内介入治疗和手术治疗、中医治疗等。病因及常见疾病主要是椎-基底动脉及其分支粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。常见于脑动脉硬化，常伴有高血压、血脂异常。其他原因包括各种动脉炎、先天性动脉狭窄、真性红细胞增多症、血高凝状态等。脑干梗塞鉴别诊断1.脑出血发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，以及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，以及轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。2.脑栓塞起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。3.颅内占位某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。脑干梗塞检查1.一般检查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等，以及心电图、胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判断。2.特殊检查主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。（1）脑结构影像检查①头颅CT；②头颅MRI。（2）脑血管影像学①颈部血管超声和经颅多普勒（TCD）；②磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA）；③数字减影血管造影（DSA）。不同部位的脑干梗死，临床表现为典型或少见的脑干综合征。近年来随着影像学技术的广泛应用，MRI能早期清晰地显示脑干梗死部位，特别是DWI序列，使脑干梗死综合征得以早期诊断并指导及时治疗。1.2该诊断可能出现的症状有哪些？常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。严重者出现昏迷、四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪、即病变同侧受损平面的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍。1.3最危险的并发症是什么？呼吸心跳骤停2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？该病的护理要点？该患者哪些体征指向糖尿病肾病？临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等白蛋白27.8g/l(35-54)低、肌酐247.3ummol/l(44-97)高尿素氮12.9mmo1/1（3-7.5）高患者在住院期间持续出现血压高。达170-210/97-104mmHg、血糖高，控制差该病的护理要点？注意观察血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化，如有少尿、水肿、高血压、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡、尿素氮升高等情况，观察患者呼吸深度和频率，有无库什曼综合征、有无烂苹果味，有无恶心呕吐等，应及时报告医师处理。24小时尿量，限制水的摄入，水的摄入应控制在前一天尿量加500ml，观察尿液的量、颜色、性质等吗，每周至少化验1次尿常规和尿比重。密切监测患者体重变化，按医嘱使用胰岛素治疗，根据血糖、尿糖计算胰岛素计量。指导患者注意劳逸结合，适当床上活动，无水肿或其他不适时可适度下床活动。提供优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时控制植物蛋白的摄入，保证膳食中碳水化合物的摄入，控制血糖，通过供给足够热量以减少自体蛋白质的分解，限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾摄入，保证全面营养。心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，让患者严格控制血糖、血压，注意肾功能变化。该患者血糖控制不好，应如何指导？糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家属比较关心的话题，一个基本的原则就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的的食品是要少吃的，他们都很容易转化为葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？是不是促进血糖降低的就好呢?也不全是。三宜三不宜食谱传统上，对糖尿病患者来说，米饭不能吃饱，水果不能吃多，甜品基本不碰。那他们到底能吃什么？要对哪些食物忌口？营养专家为糖尿病患者开出了"三宜三不宜"健康食谱。糖尿病患者"三宜"健康食谱：五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂；豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯；苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能长期服用一些蜂胶，则降血糖和预防并发症的效果会更好。糖尿病患者日常饮食要警惕的"三不宜"食谱：不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖；不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化；不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。此外，糖尿病患者甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有点腥涩味。营养计算方法（1）体重的计算：标准体重（kg）＝身高（cm）－105高于标准体重的20%为肥胖；低于标准体重的20%为消瘦。（2）按体力劳动强度和体型估算每kg体重所应供给的热量（kcal/kg）：重体力劳动：体重正常40；体型消瘦40~60；体型肥胖35中体力劳动：体重正常35；体型消瘦40；体型肥胖30轻体力劳动：体重正常30；体型消瘦35；体型肥胖20~25卧床休息：体重正常15~20；体型消瘦20~25；体型肥胖15（3）具体计算总热量（kcal）＝标准体重（kg）×每kg体重应供热量（kcal/kg）蛋白质（g）＝标准体重（kg）×每kg体重应供数量1.2（g/kg）脂肪（g）＝标准体重（kg）×每kg体重应供数量1（g/kg）碳水化合物（g）＝总热量（kcal）－[蛋白质（g）×4＋脂肪（g）×9]÷4上述标准没有考虑到个别患者内分泌上的个体差异。所以应依据每个患者的实际情况进行调整。进餐时注意事项①细嚼慢咽：喝汤不要端起碗喝，既不文明又不雅观，用小勺一勺一勺喝。吃饭一口一口吃，不要狼吞虎咽；　②在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到处走；　③专心专意地吃，不要边吃边干活；　④精神集中的吃，不要边看电视边吃；⑤饭要一次盛好，不要一点一点盛饭；　⑥吃完碗中饭立即放下筷子，离开餐桌，不要养成吃完了还不愿下桌习惯；　⑦不打扫剩菜饭；　⑧立即刷牙。3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪些？该患者出现哪些病情变化？11-10患者出现排尿困难，出现吞咽功能障碍，痰多、血氧饱和度低、此时护理观察的要点及措施有哪些？1、首先要严密观察病情变化，在护理过程中，应对患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压、心率、心律、摄入量、尿量、痰量及其颜色、大便性状等指标进行系统的观察及记录，发现异常，及时与医生联系。观察缺氧情况，若突然呼吸暂停或紫绀加重，“三凹征”阳性，呼吸音减低或消失，心跳加快，应考虑痰堵引起窒息的可能，必须尽快给予及时有效地排痰及抢救。   2、补充氧气，掌握好吸氧时间及氧流量，根据血气分析数值，给予适当氧流量，对于严重呼吸衰竭、氧分压低者，可短时间高流量给氧，忌长时间高流量给氧，以免氧中毒，或出现抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。3、保持呼吸道通畅  尽可能避免减轻低氧血症，维持呼吸道通畅至关重要，清除痰液保持呼吸道通畅，最主要嘱其采取有利呼吸道通畅的体位。对于痰多的患者，鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超声雾化吸入以利排痰。对于急、重症及昏迷患者，可根据情况进行气管插管或用呼吸机辅助呼吸，并注意吸痰，预防窒息。4、痰液的细菌培养  痰液的细菌培养是肺部感染患者准确使用抗生素治疗的关键。为保证结果准确，标本采集应在每日晨起进行。嘱患者醒后先用生理盐水漱口清洁口腔后，从气管深处咳出第一口痰，留于备用的无菌痰培养管中并及时送检，连续送检3次，以减少误差。 5、加强排痰 指导和帮助老年肺部感染患者进行正确有效的咳嗽排痰，可提高治疗、护理效果。首先应鼓励患者尽量用力咳嗽排痰，并采取下列方法协助排痰： （1）体位引流。双肺感染时，经常翻身变动体位，一侧肺感染时，采取健侧卧位。 （2）拍背协助排痰。将手空心握拳，适度拍打，振动患者背部，由下至上，由外侧至中央，反复进行5-10分钟，然后，嘱患者深吸气后用力咳嗽将痰排出。（3）老年肺部感染患者不能自主排痰者较多，影响治疗效果，并有窒息发生的可能，此时应及时吸痰。对不能自主排痰的患者，应事先准备好吸痰器。6、给患者留置导尿期间，记录尿液的量、颜色、性状，床上活动时，避免尿管牵拉、扭曲、挤压等，嘱咐患者适当饮水，以前一天尿量+500ml，神志清楚患者，可定时夹管，锻炼膀胱功能，帮助其尽早拔除尿管，避免尿路感染的发生。7、吞咽困难者，予以留置胃管，指导其鼻饲饮食方法，避免呛咳的发生，增加感染的机会。4、患者发生心跳呼吸骤停，应如何配合抢救？1.快速判断患者反应及脉搏、呼吸，确定呼吸心跳骤停，立即予以胸外按压，同时请他人协助呼叫医生。2.开放气道、清楚口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。3.简易呼吸器辅助呼吸，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。4.建立静脉通路，遵医嘱予以适当抢救药物治疗。5.描心电图，心电监护，留置导尿，观察患者意识，生命体征、瞳孔、尿量的变化，做好记录。6、及时使用冰袋或冰帽降低脑细胞耗氧量。7.家属不在情况下，通知家属，做好安抚工作、同时注意同病室患者进行安慰。8、观察及预防各种并发症，如感染、脑水肿等。9、若抢救无效死亡，做好尸体护理协助尸体转运，必要时向医务处或总值班汇报。