血液透析患者远期并发症及其防治

血液透析患者远期并发症及其防治概述血透技术的革新使ESRD患者生存期明显延长不能完全替代的肾脏功能不能完全清除体内尿素症毒素不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱随着透析时间延长，可引发一系列并发症严重影响患者生活质量与生存时间心脑血管并发症肾性骨营养不良透析相关淀粉样变性感染并发症消化系统异常呼吸系统改变血液系统异常神经精神问透析患者远期并发症ＭＨＤ常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管并发症是ＭＨＤ最常见的死亡原因心血管疾病1.血流动力学因素??2.非血流动力学因素??3.非尿毒症因素?病因高血压钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制NO，损害内皮依赖的血管扩张作用。多为“难治性高血压”。理想的血压在透析前应<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg。冠状动脉粥样硬化和钙化高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。慢性炎症状态钙磷代谢失衡左心室肥厚高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。与MHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。心律失常左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症等均可引起心律失常。心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的预测因子。自限性室性心动过速、房颤和频发室早。防治-控制血压纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。透析间期体重增加应不超过2.5%-3.0%，每日钠盐摄入应低于２-３ｇ，加降压药。血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。防治-控制动脉硬化及钙化积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯；根据体力安排适宜的锻炼；防治异位钙化。防治-纠正贫血贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心脏的工作负荷增加。贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住院率。防治-心律失常钾离子的调整。严重心律失常时应考虑停止血液透析。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。高钾血症原因饮食控制差，透析不充分，人为补充输血，高代谢，酸中毒危害肌无力心动过缓，心跳骤停处理即刻血液透析，增加透析频率查找透析不充分的原因纠正酸中毒低钾血症原因营养不良：摄入少，呕吐，泻剂诱导透析时危害腹胀，乏力心动过速处理血液透析高钾透析液口服，输液（二）肾性骨营养不良CKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTH和维生素D等多种激素分泌异常。表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。CKD-MBD危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。钙磷代谢紊乱与肾性骨病高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加。MHD患者理想的血磷水平为1.13-1.78mmol/L,血钙2.1-2.37mmol/L，钙磷乘积<55mg/dl2。PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKD-MBD表现(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。继发性甲旁亢SHPT是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、血镁过低，血磷过高，维生素D不足，腺体受到刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现。多见于女性、透析时间长、长期高磷血症的患者。肾性骨病的分类高转化型骨病(最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。HFHD能显1·著降低PTH，可改善高转化型肾性骨病的预后。治疗原则维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；甲旁亢已经出现，活性维生素D抑制PTH分泌。同时防止高钙高磷的发生。继发性甲旁亢的治疗降低血磷（饮食限磷，药物降磷）纠正低血钙药物治疗：活性维生素D的应用介入治疗：甲状旁腺组织注射酒精或1,25（OH）2D3甲状旁腺切除术（次全切及全切加自体移植）始终贯穿充分透析三、透析相关淀粉样变β2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害。临床表现不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-3处响指。部分伴有关节、骨骼痛或骨折。透析相关淀粉样变（DRA）大多数病例发生于血液透析5-10年之后，有报道血液透析超过15年者100%发生这种并发症。主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。DRA的预防生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加β２-MG的生成。HDF能够清除更多的β２-MG。使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导β２-MG的生成和增加。肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法。诊断（一）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和抗β2-MG抗体染色阳性。活检示囊性病变中含β2-MG样物质。无法早期筛查。（二）X-线检查。（三）超声学检查。（四）CT和MRI检查（五）同位素技术四、感染并发症透析患者死亡原因1.心血管疾病2.感染易感因素1.免疫功能低下2.营养不良3.老年，合并糖尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品4.血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。感染细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.呼吸道感染结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其他血液透析与肝炎病毒感染MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。肝炎感染途径及预后输血是血透患者HCV感染的危险因素。血液透析是HCV感染的独立危险因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。肝炎感控措施减少输血，提倡使用EPO；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测；严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)患者应检测HCV-RNA，对于HBsAg(+)者应检测HBV-DNA及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。一旦感染HBV,HCV，可用α干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物。五、消化系统异常包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。消化系统疾病透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。消化系统疾病的防治加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。六、呼吸系统改变尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等肺感染G-菌为主，败血症，预防性抗结核治疗肺梗塞空气栓塞肺纤维化呼吸系统疾病肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。防治：严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。呼吸系统疾病胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗：应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。七、血液系统异常贫血、出血、易感染。肾性贫血-病因EPO绝对与相对不足活动性失血营养不良RBC生长抑制因子尿毒症毒素继发性甲旁亢铝中毒肾性贫血的诊断贫血的诊断<120g/L,<130g/L肾性贫血的诊断GFR<30ml/min，DN患者GFR<45ml/min排除CRF以外的贫血原因肾性贫血的治疗靶目标Hb>110g/L,不大于130g/L,个体化EPO治疗，不良反应：高血压等铁剂评估与补充EPO抵抗EPO相关性纯红再障（PRCA）确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血浆置换，不推荐换用另一种EPO。出血凝血异常血小板功能低下充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向贫血易于血栓形成，纤溶活性降低八、神经精神异常-大脑紊乱尿毒症脑病失衡综合症透析性痴呆与铝中毒有关。Wernicke’s脑病vitB1缺乏致急性出血性脑灰质炎。药物诱发的脑病神经精神异常-脑血管紊乱高血压脑病Binswanger’脑病脑血管疾病中枢神经系统感染神经精神异常-神经肌肉病变尿毒症多发性周围神经病对称性以肢体远端为主的感觉-运动神经病。单神经病变尿毒症性自主神经病体位性低血压尿毒症肌病缓慢进展的以肢体近端为主的非特异性的对称性的肌肉无力和萎缩。神经精神异常-精神心理学变化透析患者的心理障碍反应性精神病防治远期并发症，我们需要做什么？一、做好患者的心理护理，保持良好的心理状态了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。正视自己有病，但并不可怕。调动患者精神的、情绪的、行为的积极因素，对待疾病战胜疾病。二、做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡进食蛋白质的指导饮食限水、盐的指导饮食限钾、磷的指导三、劳逸适度、保持良好的生活质量活动、劳动的量及注意事项不提倡保持卧床休息四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并发症的发生，增加死亡率。早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的护理。五、合理用药不该用的药不用。该用的药及时应用。六、及时检测，个体化体重血压心率心律精神状态、食欲改变血生化的检测七、良好的个人卫生状况卫生状况胃肠道、呼吸道、血管通路等精神状态泡脚习惯八、透析方式的进展新增尿毒症毒素的认识清除方法的改进提高现有净化方式的效率提高净化的生理性保存残肾功能，吸附疗法，药物应用总结随着血液透析技术的不断发展完善，对MHD患者的治疗不仅仅是维持生命，更重要的是提高其生命质量，促进患者回归社会。MHD患者远期并发症的防治需要医务人员和患者的共同努力，医务人员应积极提高自身的理论和实践能力，提高血液净化事业的技术水平，患者应积极配合，争取做到早发现，早治疗，以有效防治血液透析慢性并发症的发生。谢谢观赏MakePresentationmuchmorefun