诊疗方案模板

诊断模板一一．诊断（一）疾病诊断中医诊断西医诊断（二）临床分型（三）证候诊断二．治疗方案可适合的根据各科室优势病种的特点，进行书写治疗方案（重点在于治疗中中药、方子和实际临床操作的记录书写）三．协助检查（一）必要的协助检查（二）可选择性的协助检查四．疗效评论（一）评论（二）评论方法格式字体：大标题：黑体二号一级标题：仿宋三号加粗二级标题：仿宋四号正文：仿宋四号行间距：固定值22磅示例一：痊愈科--中风病（脑梗死）恢复期中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断．中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）”。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，语言謇涩或不语，偏身感觉异样，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年纪多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，联合起病、诱因、先兆症状、年纪等，即可确诊；不具备上述条件，联合影像学检查结果亦可确诊。2．西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组拟订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI清除脑出血和其余病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）证候诊断中经络⑴肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。⑵风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕眼花。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。⑶痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后边红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。⑷气虚血瘀：半身不遂，肢体脆弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。⑸阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或黯淡，苔少或光剥，脉细弦或数。中脏腑风火蔽窍：突然昏迷，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。痰火闭窍：突然昏迷，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质黯淡，苔白腻，脉沉滑或缓。元气衰落：神昏，面无人色，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。二、治疗方案（一）辨证使用中药汤剂①风痰阻络证治法：熄风化痰。介绍方药：半夏白术天麻汤加减方药组成：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、竹茹、菖蒲、郁金、生大黄、芒硝、厚朴、枳实等。②气虚血瘀证治法：益气活血。介绍方药：补阳还五汤加减方药组成：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。③痰热腑实证治法：化痰通腑。介绍方药：大承气汤加减方药组成：生大黄后下、芒硝、厚朴、枳实等。④阴虚风动证治法：滋阴熄风。介绍方药：镇肝熄风汤加减方药组成：怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。⑤肝阳上亢证治法：平肝潜阳。介绍方药：天麻钩藤饮加减方药组成：天麻、钩藤后下、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、龙骨、牡蛎等。（二）中药静脉滴注可采用一种拥有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。参芎葡萄糖注射液：100-200ml日一次静脉滴注红花黄色素氯化钠注射液：100ml日一次静脉滴注丹红注射液：20-40ml，加入5%葡萄糖注射液100～500ml稀释后迟缓滴注，日一次丹参川芎嗪注射液:5-10ml，加入5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后迟缓滴注，日一次注射用血塞通：200-400mg，加入5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后迟缓滴注，日一次灯盏细辛注射液：20-40ml，加入%氯化钠注射液500ml稀释后迟缓滴注，日一次银杏达莫注射液：10-25ml，加入%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中，日一次谷红注射液：5-20ml，加入%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250-500ml中，日一次（三）西药静脉滴注可选一种营养神经作用、脑保护作用的注射液。神经节苷脂：20-40mg，加入%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射250ml中，日一次胞磷胆碱钠：，加入%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中，日一次鼠神经生长因子：溶于2ml注射用水，日一次肌肉注射奥拉西坦：4g，加入%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100-250ml中，日一次依达拉奉：30mg，加入%氯化钠注射液100ml中，日两次（四）根据中风病患者不同功能障碍采用不同的痊愈治疗方法：1．运动功能障碍（1）软瘫期：Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ期。①进行痊愈功能评定拟订痊愈方案：a.偏瘫肢体综合训练（悬吊疗法）b.作业治疗②针灸:采用于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区、项针、体针。体针：极泉、天泉、曲池、手三里、外关、合谷、中渚、环跳、髀关、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、解溪、昆仑、太冲、太溪项针：风池、风府、翳风、供血③推拿治疗④物理因子治疗：a.神经肌肉电刺激疗法b.功能性电刺激疗法电子生物反应（2）痉挛期：此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅲ～Ⅳ期。①进行痊愈功能评定拟订痊愈方案：a.运动治疗b.作业治疗c.蜡疗②针刺以“拮抗肌取穴”为基来源则③针刺取穴与操作方法同软瘫期④推拿治疗⑤物理因子治疗:a.抗痉挛治疗b.神经肌肉电刺激疗法c.功能性电刺激疗法d.中频电刺激e.磁疗f.电子生物反应（3）相对恢复期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅴ～Ⅵ期。①进行痊愈功能评定拟订痊愈方案：a.作业治疗b.精美动作训练②针刺：可按照“治痿独取阳明”理论选穴。③推拿治疗2．语言功能障碍（1）进行痊愈功能评定拟订痊愈方案：语言功能训练（2）针刺治疗：选用颞区、顶区3．吞咽功能障碍（1）功能训练：吞咽功能训练包括间接训练和直接训练。（2）针刺治疗：选用项针4．认知功能障碍（1）认知功能评定拟订认知功能训练方案：①注意力训练②记忆力训练③计算力训练④视觉空间构造能力训练⑤单侧忽略的训练（2）针刺治疗：选用额区、顶区5．肩痛的治疗（1）预防：①良肢位的摆放；②早期在作肩关节被动运动时关节活动度应在90-120度；③防备不当运动损害（2）治疗：对已发生肩痛的患者，可采用以下方法办理：①早期活动②腕踝针③关于肩手综合征惹起的肩痛，还可采取缠指法、气压治疗等。因注意预防手肿及受损（防止腕关节屈曲、患肢输液、不当牵扯等）。④关于肩带痉挛惹起的疼痛还可采用肩带松弛法治疗⑤关于肩关节半脱位惹起的疼痛应采用肩关节外固定，肩胛骨姿势的改正，电刺激喜悦肩关节周围肌等。⑥物理因子治疗：低中频电疗、多频次微波治疗仪、阿是超声波治疗仪的应用。（五）内科基础治疗主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、归并感染及发热的办理原则与方法等。（六）护理基础护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、适合锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调治与护理、并发症的预防与护理等。良肢位的摆放。2.给药护理：中药汤剂一般宜温服，每天一剂，分2次服用。饮食调护：根据中风病中医证候进行。健康宣教：经过各样途径进行痊愈健康宣教，包括小手册、宣传板、图像、导引操等，且每周集中进行一次拥有中医特色的健康教育，包括生活起居、情志、饮食、服药、痊愈等多方面。出院时，发放拥有中医药特色健康教育资料。三、协助检查（一）必要的协助检查1、影像学：头CT/头MRI2、实验室检查：①血惯例②尿惯例③血脂④血糖⑤血离子⑥血同型半管氨酸⑦肝功⑧肾功⑨出凝血时⑩乙肝五项、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV。3、物理诊断：心电图（二）可选择性的协助检查1、影像学：头MRA、肺CT等2、实验室检查：血流变等3、物理诊断：心脏彩超等四、疗效评论（一）评论标准1）采用Barthel指数量2）采用简化Fugl-Meyer运动功能评分，采用改进Ashworth痉挛评定量表评论患者肌肉痉挛状况3）出现并发症的情况（二）评论方法1、提高平时生活活动能力：穿衣、起坐、进食、洗漱等（采用Barthel指数量表）。该治疗方案已使受治疗的约90%的患者部分或完全恢复了平时生活活动能力，部分或完全生活自理，使患者更好的回归家庭与社会。2、促使中风患者运动功能的恢复，如改良手功能、步行能力、减少足下垂的发生。（采用美国国立卫生研究院卒中量表评论神经功能缺损状况，采用简化Fugl-Meyer运动功能评分评论运动功能状况，采用改进Ashworth痉挛评定量表评论患者肌肉痉挛状况）。痊愈治疗方法与拮抗针法的配合使用在改良手功能、步行能力及减少足下垂发生等方面取得了重要的进步，病后即采用本方案治疗的80%左右的中风病患者防止了上肢屈曲、下肢伸直的异样模式的出现，患侧上肢负重及手部的痊愈较好的改良了患者手部肌张力高的问题，优秀的肢体摆放防止的足下垂的出现。3、减少中风病各期并发症和归并症的发生率。良肢位的摆放及各期不同的痊愈治疗方法及针灸方法有效的减少了中风病各期并发症和归并症的出现，如上肢及手的屈曲痉挛，下肢外旋及足下垂。4、改良延髓麻木患者的吞咽功能，缓解中风患者的肩痛症状。有针对性的对不同延髓麻木的患者采取不同的痊愈治疗方法及进食与饮水的训练，配合针刺项区使延髓麻木的患者痊愈治疗过程缩短，最有效的患者可在此方法的治疗下一周后拔出鼻饲管，有效的解决了中风病患者吞咽障碍的难题。