妇科中医学——症瘕

“十一五”国家级规划教材新世纪全国高等中医院校规划教材中医妇科学第十二章妇科杂病凡不属于经、带、胎、产疾病范畴，而又与妇女解剖、生理、病因病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。病因病机 起居不慎，感受外邪 脏阴亏虚，情志不调 禀赋不足，气血虚弱治疗重在整体调补肾、肝、脾功能，调理气血，调治冲任、胞宫，以恢复其生理功能。疗程较长。第一节癥瘕目的要求：1、熟悉癥瘕的病因病机。2、掌握其定义及辨证论治。定义妇女下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。瘕：假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。 一般癥属血病，瘕属气病，但临床常难以划分，故并称癥瘕。 《灵枢·水胀》论述了肠覃、石瘕发生的病因病机及临床特点，今天看来应属于妇科癥瘕的范畴。癥瘕病名见于《神农本草经》及《金匮要略·疟病篇》。《诸病源候论》较全面地阐述了癥瘕的病因病机级临床证候特点，病因多责于脏腑虚弱，气候变化，寒温不调，饮食生冷不洁，并根据病因、病形分别命名为七癥八瘕。《备急千金要方》、《外台秘要》皆遵曹氏所论治疗癥瘕。明清医家不再将癥瘕分为七癥八瘕。肠覃、石瘕、七癥八瘕，不过是古人的一种辨证分类方法，今人不必拘泥。西医子宫肌瘤或卵巢肿瘤、盆腔炎症包块、子宫内膜异位症结节包块、结核性包块及陈旧性宫外孕血肿等可按本病论治。病因病机癥瘕的发生，主要由于机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，或情志因素、房室所伤、饮食失宜，导致脏腑功能失常，气机阻滞，淤血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚下腹胞宫，日月相积，逐渐而成。由于病程日久，正气虚弱，气、血、痰、湿相互影响，故多相互兼夹而有所偏重、极少单纯的气滞、血瘀或痰湿。主要病因病机可归纳为气滞血瘀、痰湿淤结、湿热瘀阻和肾虚血瘀。气滞血瘀情志内伤肝气郁结经行产后风寒侵袭气滞血瘀邪与血搏滞于冲任子宫积聚成块癥瘕素性忧郁或情志内伤，肝气郁结，冲任阻滞，血行受阻，齐聚血凝，积而成块；或经行产后，血室正开，风寒侵袭，血脉凝涩不行，邪气与余血相搏结，积聚成块，逐日增大而成癥瘕。痰湿瘀结脾阳不振饮食不节脾失健运水湿不化聚而成痰癥瘕与气血相搏，凝滞气血，痰湿瘀结积聚不散痰浊下注素体脾虚，脾阳不振，或饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝集为痰痰浊与气血相搏，凝滞气血，痰湿淤结冲任、胞宫，积聚不散，日久渐生癥瘕。湿热瘀阻经行产后胞脉空虚湿热入侵肝郁脾虚郁而化热与余血相结滞留冲任子宫气血循行不利，湿热瘀阻不化癥瘕经行产后，血室正开，胞脉空虚，正气不足，湿热之邪内侵，与余血相结，滞留于冲任宫胞，湿热瘀阻不化，久而渐生癥瘕。肾虚血瘀先天肾气不足后天伤肾肾虚则气滞血瘀瘀血久积化精匮乏癥瘕肾藏精，主生殖，妇人以血为本，气血之根在于肾。诊断 1、病史：有情志抑郁、经行产后感受外邪、月经不调、带下异常等病史。 2、临床现：初起可无症状，增大时妇人下腹部胞宫有肿块，或兼胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常等症状者，即可诊为癥瘕。 3、检查： （1）妇科检查：盆腔内可触及子宫或卵巢的肿瘤，或盆腔炎症性肿块，或陈旧性宫外孕包块。尤以子宫肌瘤多见，故要进一步识别子宫肌瘤生长的部位。诊断 （2）、辅助检查：宫颈刮片、阴道镜、宫颈管内膜活检。X线、B超、CT、MRI、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、腹腔镜、诊刮等。ESR、CA-125、AFP、碱性磷酸酶、激素水平、其他肿瘤标志物等。子宫肌瘤 最常见的妇科良性肿瘤。由平滑肌和纤维结缔组织增生构成的肿物。 分类：肌壁间、浆膜下、粘膜下肌瘤。 好发年龄：30～50岁。 症状：月经过多、经期延长、不孕（34～40%）。卵巢畸胎瘤 属于生殖细胞肿瘤。由多胚层组织构成。 成熟畸胎瘤为最常见的卵巢良性肿瘤，又称“皮样囊肿”。 好发于20-40岁。 肿瘤可含外、中、内胚层组织，腔内为油脂、毛发、骨质等。双侧多囊性卵巢恶性肿瘤盆腔子宫内膜异位症 发病率呈增高趋势 多见于25-45岁 症状：渐进性痛经，不孕，月经过多、经期延长或经前点滴出血等。 体征：子宫后倾固定，宫骶韧带结节、触痛，附件囊肿。输卵管包块 输卵管积液（慢性炎症） 陈旧性异位妊娠包块鉴别诊断首先应与妊娠子宫及尿潴留鉴别；然后识别妇科良性癥瘕锁设计的主要病种，如果卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕。其鉴别主要见下表（12-1）。辨证论治中医药治疗癥瘕，在选择非手术治疗癥瘕的适应范围后，辨证论治。气滞血瘀者，行气活血，化瘀消癥；肾虚血瘀者，补肾活血，消癥散结。临证新病多实，易攻易破；久病不愈，或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气。若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。术后有淤滞，可于补益气血之时，辅以行气活血之品，并注重调其饮食，增进食欲，改善脾胃功能。正如《医学入门·妇人门》指出：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤元气。宁扶脾胃正气，待其自化”。气滞血瘀证主要证候：下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错；舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，化瘀消癥。方药：香棱丸或大黄蟅虫丸。（1）香棱丸（《济生方》）加桃仁、瞿麦、八月札、海藻木香丁香京三棱枳壳青皮茴香莪术川楝（liàn）子原方治五积，破痰癖，消癥块及冷热积聚。方中木香、丁香、茴香温经理气，疏通络脉气机，青皮、枳壳疏肝解郁，行气消胀，川楝子行气止痛，除下焦郁结，佐三棱破血中之滞，莪术逐气分之血瘀，加强行气导滞之功，朱砂镇心凝神。全方以行气散结止痛见长。加桃仁、八月札、瞿麦、海棠，加强其活血利水、软坚消癥的作用，共收活血化瘀、理气散结、消癥止痛之功效。若经行量多，或经漏淋漓不止，加炒蒲黄、五灵脂、血余炭；月经后期量少，加牛膝、泽兰、川芎；经行腹痛加延胡索。（2）大黄蔗虫丸（《金匮要略》）痰湿瘀结证主要证候：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有淤斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。证候分析：痰湿内结，阻滞冲任胞宫，血行受阻，痰湿淤结，日久成块。痰湿内聚则结块不坚，聚于胞宫则固定难移。瘀血阻滞气机，血失统摄，则经行量多，淋漓难净。经间湿邪下注则带下量多。痰湿瘀血内滞，经脉气血巡行不利，则胸脘痞闷，腰腹疼痛。舌胖，紫黯有淤斑，舌苔腻厚，脉弦滑皆为痰湿淤结之征。治法：化痰除湿，活血消癥。方药：苍附导痰丸（方见闭经）合桂枝茯苓丸（方见胎漏、胎动不安）。随证加减 脾胃虚弱，纳差神疲，加党参、白术。 胸脘痞闷食少加鸡内金、神曲。 腰痛加寄生、续断。 腹坠痛加槟榔。 顽痰胶结，日久不去，加瓦楞子、昆布、急性子。随证加减 形体壮实，可加金礞石、葶苈子。 湿痰化热，带多色黄、少腹坠胀，加虎杖、白花蛇舌草。湿热瘀阻证妇科证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白相杂；兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤；舌黯红，有淤斑，苔黄，脉弦滑数。证候分析：湿热之邪与余血相搏结。瘀阻胞宫冲任，久则结为症瘕，邪正交争，病势进退，则痛热起伏。经脉阻塞，触之剧痛。邪热内扰，血失统摄，则经行量多，经期延长。湿热下注，邪热熏灼，损伤带脉，则带下量多，色黄或赤白混杂。邪热留恋伤津，则身热、口渴、心烦、便结、溲黄。舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数为湿热瘀结之象。治法：清热利湿，化瘀消癥。方药：大黄牡丹皮汤加木通、茯苓。大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝随证加减 腹部包块触痛明显，加三棱、莪术、炮山甲破瘀消癥。 若为脓肿形成或肿块蒂扭转合并感染，应采用综合措施或手术。肾虚血瘀证妇科证候：下腹部结块，触痛，月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰膝酸软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。证候分析：先天肾气不足或房劳多产伤肾，肾气虚则气血瘀滞，故下腹结块；肾虚血瘀，胞脉阻滞，不通则痛故经来腹痛，婚久不孕或流产；腰为肾之腑，肾开窍于耳，肾虚故腰酸膝软，耳鸣，舌黯，脉弦细，均为肾虚血瘀之证，治法：补肾活血，消癥散结。方药：补肾祛瘀汤（方见子宫内膜异位症）或益肾调经汤（方见痛经）。外治法 1、敷贴法：三品一条枪（《医宗金鉴·外科心法》）：白砒、白帆、雄黄、乳香，加工制成药饼及酊剂，消毒备用。贴服宫颈外口或插入宫颈管。适用于宫颈癌早期冀癌前病变或肥大性宫颈炎。 2、介入治疗：经股动脉插管，栓塞子宫动脉，治疗子宫肌瘤。严格掌握适应证，未生育者不宜介入治疗，以免影响卵巢血流，导致卵巢功能早衰。其他治法 中药外敷1、山甲20g，当归、白芷、赤芍各10g，小茴香、生艾叶各30g。装入长21cm、宽15cm的布袋中隔水蒸20分钟后，放于小腹，再放置热水袋，每晚一次，每次20分钟，30天为一疗程。2、大黄、芒硝各100g，香附200g，拌米醋适量，炒热后外敷小腹部，每天一次，药凉为度。其他治法 中药外敷3、炒粗盐500~1000g，或醋拌坎离砂（当归37.5g、川芎50g、防风50g、透骨草50g、铁屑10g），布包敷于下腹部。适用于气滞血瘀型。4、软坚膏：大枫子仁、木鳖子仁、铜绿、白矾各一份，共碾成泥膏，敷于腹部患处。干燥后可加食醋少许调和。适用于湿热瘀结证型的癥瘕。其他治法 饮食疗法 1、大白萝卜1个，白米50g。先煮萝卜，熟后绞汁去渣，用萝卜汤煮米成粥。用于气滞痰结型。 2、鸡蛋2枚，壁虎5只，莪术9g。上三味加水400ml共煮，待蛋熟后剥皮再煮，弃药食蛋，每晚1枚。用于气虚血瘀型。 其他治法 饮食疗法 3、鲜藕120g，鲜茅根（切片）120g。用水煮汁，代茶饮，不拘时，频饮。用于血热瘀阻型。 介入治疗：经股动脉插管，栓塞子宫动脉，治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌。手术治疗手术指征（1）恶性肿瘤，宜早期手术根治（晚期可选择术前、术后放疗、化疗）。（2）子宫肌瘤（石瘕）子宫增大超过10—12周妊娠子宫，玻璃样变、囊性变、红色样变或子宫出血不能控制。（3）卵巢肿瘤：直径超5cm、保守治疗3—6个月未缩小，或破裂、蒂扭转。手术方式腹腔镜、宫腔镜、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、卵巢肿瘤摘除、附件切除等。转归与预后中医药治疗良性肿瘤，大多有效。湿热瘀阻者，迁延日久，常遗留腰腹部疼痛，难以在短期内康复。盆腔炎症包块、陈旧性血肿、卵巢非赘生性囊肿大都可通过中医药治疗而加速康复。预防与调摄坚持做好妇女卫生保健工作，定期开展以防癌为主的妇科病普查。40岁以上者，最好每年普查一次，以期早发现，早治疗。患病后，及时采取有效的综合治疗措施，在治疗中定期复查，排除恶性病变。一经明确诊断为恶性肿瘤，按恶性肿瘤及早论治。