心脏外科学

心脏外科学主讲：张文军常见疾病 一.先天性心脏病 二.后天性心脏病 三.大动脉疾病常见疾病 一.先天性心脏病 二.后天性心脏病 三.大动脉疾病先天性心脏病 1.左向右分流型：非紫绀型 （1）房间隔缺损—心内分流 （2）室间隔缺损—心内分流 （3）动脉导管未闭—心外分流 2.右向左分流型：紫绀型 （1）法鲁氏四联症 （2）大动脉转位 3.无分流型： （1）肺动脉狭窄 （2）主动脉缩窄常见疾病 一.先天性心脏病 二.后天性心脏病 三.大动脉疾病后天性心脏病 1.心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄/关闭不全 （2）主动脉瓣狭窄/关闭不全 （3）三尖瓣关闭不全 2.冠心病 3.心脏肿瘤—粘液瘤 4.缩窄性心包炎常见疾病 一.先天性心脏病 二.后天性心脏病 三.大动脉疾病大动脉疾病 1.动脉瘤 2.夹层动脉瘤 心脏外科简史(一) 1.心脏外伤：1896年，右室刀刺伤修补，Dr.Rehn。 2.心包剥脱术：1913年，Dr.Rehn。 3.心导管术：1929年，Dr.Forssmann. 4.二尖瓣狭窄扩张术：1923年，Dr.Catler,1945年，Dr.Bailey. 5.肺动脉狭窄切开术：1947年，Dr.Holmos. 6.动脉导管结扎术：1938年，Dr.Gross. 7.主动脉缩窄矫治术：1944年，DR.Crafoord. 8.法鲁氏四联症姑息性手术：1944年，Dr.AlfredBlalock.心脏外科简史(二) 体外循环的发展：使治疗心脏内的疾病成为可能。1.抗凝剂：1916年，发现肝素，Dr.Mclean.2.人工心肺机：1953年，Dr.JohnGibbon,20年研究，房缺修补成功。3.低温：低温下房缺修补，1952年，Dr.Lewis.4.控制性交叉循环：1954年，室缺修补成功，Dr.WaltonLillehei.5.鼓泡式氧和器：1955年，应用至今。6.改良心肺机：1955年，Dr.JohnW.Kirklin,50万例/年。7.高钾心停搏液：1955年，Dr.Melrose&Dr.Hearse.心脏外科简史(三) 体外循环发明后的先心病治疗：越来越复杂，越来越年幼，越来越好。 体外循环发明后的瓣膜外科 1.主动脉瓣置换：1960年，Dr.Harken,球笼瓣。 2.二尖瓣置换：1960年，Dr.StarrandEdwards,球笼瓣。 3.生物瓣：1966年，Dr.Carpentier,戊二醛固定。心脏外科简史(四) 冠心病外科 1.冠状动脉造影：1962年，Dr.MasonSonesandDr.Shirey. 2.大隐静脉搭桥手术：1967年，Dr.JohnsonandDr.Favalaro. 3.内乳动脉搭桥手术：1967年，Dr.KolessovandDr.Lonemir. 心脏移植 1.1967年，首例成功，Dr.Barnard,南非。2.1970年，环孢霉素发明。我国心脏外科发展简史 1944年，吴英恺，PDA结扎术。 1947年，吴英恺，心包剥脱术。 1953年，石美鑫，法四分流术。 1954年，兰锡纯，二尖瓣分离术。 1958年，石美鑫、兰锡纯，房缺修补术。 1958年，苏鸿熙，室缺修补术。 1957年，侯幼临、1979，汪曾炜，法四根治术。 1965年，蔡用之，二尖瓣置换术。 1974年，郭加强，冠脉搭桥术。目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗 一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS） 二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT） 三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT） 四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗 一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE） 二.冠心病（CoronaryArteryDisease） 三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）体外循环的定义 体外循环是利用管道将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外至人工心肺机内进行氧和并排出二氧化碳后，经过过滤，再由血泵输回体内动脉的过程。这就在心脏内提供了一个无血的手术环境。体外循环的构成 （1）血泵：人工心。 （2）氧合器：人工肺。 （3）变温器. （4）过滤器.体外循环的施行 开胸.肝素化.插管.循环降温.阻断升主动脉.心内操作.复温排气.开放阻断钳.心脏复苏.拔管.鱼精蛋白中和肝素.关胸.体外循环后机体的生理变化 （1）代谢改变与电解质失衡. （2）血液改变与全身炎性反应. （3）肾，肺等器官功能失衡.目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）心肌保护 1.缺血再灌注损伤 2.高钾心停搏液 3.低温目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）解剖 未闭动脉导管位于降主动脉峡部与左肺动脉始部之间,可成管状、漏斗状、窗状。病理生理 血液由主动脉分流入低压的肺动脉,可达左室排血量的20%~70%,使左心室排血量增加2~4倍,左右心室负荷增加可引起左右心室肥大及衰竭.肺动脉高压与Eisenmenger综和征 血液分流入肺动脉增加肺循环血量和压力,肺小动脉先发生反应性痉挛,逐渐继发管壁增厚和纤维化,使肺动脉压力不断上升,当其等于或超过主动脉压力时,左向右分流消失,甚至可逆向右向左分流,出现紫绀,称为Eisenmenger综和征,患者终因肺高压、右心衰死亡.临床表现 症状:导管粗、分流量大者婴儿期易有感冒和肺炎,甚至左心衰. 体征: a.L2响亮粗糙的连续性机器样杂音,向左锁骨下及左颈部传导.(重度肺高压可单收缩期) b.震颤(+). c.P2亢进. d.周围血管征阳性:脉压宽,毛细血管搏动征阳性,水冲脉,枪击音. 辅助检查 超声心动图:LA,LV增大,主动脉狭部与左肺动脉开口间有彩色湍流通过. X线片:心影大,肺血多,RA、RV增大,　主动脉结缩小,肺动脉段突,肺门影粗. ECG:LV高电压,左心肥大,肺高压者可左右心肥大或右心肥大. MSCTA,左心导管.鉴别诊断 高位室间隔缺损合并主动脉关闭不全. 主动脉窦瘤破裂. 主肺间隔缺损.动脉导管未闭手术适应证 婴幼儿大导管,有肺高压、心衰的要及早手术. 一般在学龄前均应手术. 重度肺高压仍为左向右分流的也应手术. 并发细菌性心内膜炎者,最好两月后再手术.动脉导管未闭治疗方法 1)导管结扎或切断缝合法:多经左胸后外侧切口. 2)成人大导管、压力高、管壁脆、窗型的可在胸骨正中切口体外循环下手术. 3)经皮导管介入栓堵法.目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis） 解剖和分类病理生理 左房压高于右房压,左室顺应性低于右室,左向右分流,逐渐增多,分流量可达体循环血流量的2-4倍,使右心房右心室和肺动脉扩大,肺动脉高压逐渐加重,由功能性变为器质性,最后发展到右向左分流—Eisenmenger综和征.症状和体征 1.症状:多于青年期出现，可有劳累后胸闷、气短、乏力,易呼吸道感染,可有右心衰. 2.体征:L2~3可听到2~3级收缩期吹风样杂音,伴P2亢进、分裂，心搏增强,有时可触及震颤,分流量大者可在心尖部听到舒张期杂音.辅助检查 超声心动图:RA、RV增大,房间隔有回声失落,有彩色湍流通过. X线片:心影大,肺血多,RA、RV增大,　主动脉弓缩小,肺动脉段突,肺门影粗. ECG:电轴右偏,RV高电压,右心肥大,CRBBB/IRBBB,P波高大. MSCTA. 右心导管:RA血氧含量高于腔静脉,导管可通过缺损进入左房.治疗 手术指征: 1)诊断明确. 2)无逆向分流. 手术方法: 体外循环下房缺修补术.目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）解剖和分类病理生理 左向右分流.分流量取决于压力阶差、缺损大小和肺血管阻力,晚期可发展成右向左分流—Eisenmenger综和征.症状和体征 1)症状:缺损大者婴儿期易反复出现呼吸道症状,发育不良,劳累后常有气促和心悸,可有左心衰,晚期可有紫绀和右心衰. 2)体征:L3-4可听到3-4级收缩期喷射样杂音,可伴P2亢进,可触及震颤,心搏增强,心前区可轻度隆起,分流量大者可在心尖部听到舒张期杂音.辅助检查 超声心动图:LA、LV增大,室间隔有回声失落,有彩色湍流通过. X线片:心影大,肺血多,左心缘外下延,主动脉结小,肺动脉段突.重度肺高压者肺血少,肺动脉粗,远端残枝状. ECG:电轴左偏,LV高电压,左心肥大,肺高压者可左右心肥大或右心肥大. MSCTA. 右心导管:右室血氧含量高于腔静脉和右房.治疗 适应症: (1)大室缺有心力衰竭发作的婴儿应尽早手术. (2)分流量超过50%或伴有肺动脉高压的应早期手术. (3)小部分小室缺可自行闭合,除合并细菌性心内膜炎外,可观察到学龄前. 手术方法:体外循环下室缺修补术.目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）解剖和分类病理生理 肺动脉口狭窄使右心排血受阻,右室压力上升超过左室,发生右向左分流,动脉血氧饱和度下降,出现紫绀.红细胞,血色素代偿性升高.症状和体征 1）症状：生后或婴儿期紫绀，哭闹时明显，逐年加重。易气促，喜蹲踞，可突发缺氧性晕厥、抽搐。 2）体征：发育不良，口唇眼结膜和指趾甲紫绀，杵状指趾。心前区搏动增强，胸骨左缘2-4肋间收缩期杂音，有时可及震颤。肺动脉第二音减弱或消失。辅助检查 1）化验：RBC增多达（5-8)×1012/L,Hb可达15~20g/dl，SaO2下降至0.9~0.4。 2）X线片：靴型心。心影正常或稍大，心腰凹陷，心尖圆钝，肺野清亮。 3）超声心动图：大室缺，右室流出道或肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣骑跨，右心室肥厚扩大。 4）心电图：电轴右偏，右室肥厚。 5）右心导管和选择性右心造影。治疗 1）手术适应症：左室容量指数＞30ml/㎡，左右肺动脉直径之和大于膈肌水平降主动脉的直径。 2）根治术：室缺修补，右室流出道疏通和扩大。 3）分流术：增加肺血量，改善缺氧。目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）解剖和病理ANATOMYANDPATHOLOGY病因 (1)  Rheumatic（风湿）. (2)  Degenerative（退行性）. (3)  Calcification(钙化). (4)  Congenital(先天). (5)  Endocarditis（心内膜炎）. (6)Others(其他）.CausesofValvularHeartDisease病理生理 Valvulardysfunctionproducestwoformsofstressontheheart– (1)volumeoverload（容量超负荷） (2)pressureoverload（压力超负荷） Heartadaptation: 1)Chamberenlargement—心室扩大 2)Myocardialhypertrophy—心肌肥厚 3)Increasedadrenergicstimulation—肾上腺素PATHOPHYSIOLOGY症状 1）左心衰：活动后胸闷，气短，心悸，乏力，夜间阵发性呼吸困难，憋醒，不能平卧，咳血，消瘦。 2）右心衰：肝大，腹水，颈静脉怒张，下肢水肿。体征 1）望—inspection 2）触—palpation 3）叩—percussion 4）听—auscultation辅助检查 1）Electrocardiogram（心电图） 2）ChestRoentgenogram（X-ray） 3）Echocardiography(超声心动图） 4）CardiacCatheterization（心导管） 5）RadionuclideAngiography（同位素造影）治疗 1）药物 2）介入 3）手术手术治疗（1）手术治疗（2）手术治疗（3）手术治疗（4）手术治疗（5）手术治疗（6）目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）解剖病理生理 冠状动脉管腔狭窄使血流量不能满足心肌需氧量。临床表现 1)心绞痛 2）心肌梗塞 3）心律失常、心衰、休克诊断 病史。 症状和体征。 辅助检查： 1）心电图 2) 心肌酶 3）超声心动图 4）冠状动脉造影 5）X线治疗 1）药物 2）介入 3）外科手术—冠状动脉搭桥术外科手术外科手术目录 第一节心内手术基础措施一.体外循环CardiopulmonaryBypass.二.心肌保护 第二节先天性心脏病的外科治疗一.动脉导管未闭（PATENTDUCTUSARTERIOSUS）二.房间隔缺损(ATRIALSEPTALDEFECT）三.室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT）四.法鲁氏四连症（TETRALOGYOFFALLOT） 第三节后天性心脏病的外科治疗一.心脏瓣膜病（VALVULARHEARTDISEASE）二.冠心病（CoronaryArteryDisease）三.缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis）病因和病理 病因：结核最多见，化脓性和其他原因也有。 病理：脏层和壁层心包因慢性炎症而增厚粘连，形成厚硬的纤维瘢痕组织，厚度可达0.5-1.0cm，部分可有钙化。病理生理 在心包的束缚下，心脏舒张受限，体、肺静脉回流受限，静脉压升高，心排血量减少。心肌长期受束可引起心肌萎缩。症状和体征 症状：易疲倦，乏力，咳嗽，气促，腹涨，双下肢水肿。 体征：颈静脉怒张，肝大、下肢水肿、腹水；心界不大，心搏减弱或消失，心音遥远，脉细速，有奇脉；收缩压较低，脉压小，静脉压升高常达20-40cmH2O。辅助检查 1）化验：低蛋白血症。 2）心电图：各导联QRS波低电压，T波低平或倒置，部分有房颤。 3）CT：增厚和钙化的心包。 4）X片：心影大小接近正常，左右心缘变直，主动脉弓缩小；心搏减弱或消失。 5）超声心动图：心包增厚和钙化。治疗 1）改善全身状况：纠正低蛋白和贫血，纠正电解质紊乱。 2）减轻水肿：利尿，低盐饮食。 3）心包剥脱术。谢谢