淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定（淮人社秘[2

淮南市人力资源和社会保障局文件淮人社秘〔2010〕97号关于印发《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》的通知各有关单位：现将《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》印发给你们，请认真贯彻执行。二○一○年四月三十日  淮南市人力资源和社会保障局2010年4月30日印发共印300份淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定第一章总则第一条为保障广大参保职工的基本医疗需求，减轻患有门诊规定病种参保职工的医疗负担，根据《淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法》，制定本规定。第二条患有门诊规定病种的参保职工实行“三定”，即定病种、定药品和定医院。第三条参保职工患下列疾病经申请批准后，其门诊医疗费用可纳入职工医保统筹基金支付范围：(一)慢性肾功能不全：(二)器官移植术后抗排异治疗；(三)恶性肿瘤；(四)冠心病；(五)高血压病III期；(六)糖尿病(有并发症之一)；(七)精神疾病恢复期；(八)系统性红斑狼疮；(九)帕金森综合症；(十)再生障碍性贫血；(十一)肝硬化；(十二)重症肌无力；(十三)血友病；(十四)类风湿性关节炎；(十五)肺心病(含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘)；(十六)脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)；(十七)慢性前列腺炎；(十八)慢性盆腔炎。第二章申报、鉴定、发证程序第四条门诊规定病种实行申报制度。每位参保职工可以申报一至二个病种。第五条参保职工患有肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病的申报时间为每月上旬。参保职工患有其他十八种疾病的，申报时间为每年10月10日至30日。第六条参保职工患第三条门诊规定病种的，由本人或监护人填写《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》(以下简称申请表)上报职工所在单位，由单位统一汇总后在规定时间内，到市人力资源和社会保障局医疗保险业务服务大厅专设窗口申报，其中异地安置人员另需提供《异地安置证》复印件和既住该病种复印件，表样可在淮南市人力资源和社会保障局网站(网址为http://www.hnldj.gov.cn)上下载或到市人力资源和社会保障局医疗保险科领取。第七条专设窗口工作人员收到申请后进行分类汇总，同时告知申报人鉴定时间和地点。申报人持社会保障IC卡，并提供既往病历复印件、诊断证明、化验单等相关材料，按时前往指定医院进行鉴定。第八条承担鉴定的医院，认真组织临床相关专业副主任以上医师，对申请人提供的相关资料，按《淮南市城镇基本医疗保险门诊规定病种鉴定》进行诊断，并在《申请表》上提出诊断意见，加盖医院医保办公章。第九条市人力资源和社会保障局医疗保险科(以下简称医保科)依据鉴定医院意见予以审核，符合条件的办理《淮南市城镇职工门诊规定病种医疗证》，并通知市医保经办机构将相关信息录入医保微机系统。第十条具备门诊规定病种治疗资格的定点医疗机构，为每位病人建立门诊档案，并负责在病人首次门诊治疗时发放《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。第十一条申报人在进行门诊规定病种鉴定时，需向鉴定医院缴纳检查费，检查费按《安徽省医疗服务价格》（皖价费[2003]220号)中第1102000103项疑难病症诊查费标准20元收取。鉴定符合条件的，在本年度就医时予以报销。第三章统筹基金报销比例及补助限额第十二条参保职工患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视同一次住院。不分医院等级本人先自付500元起付标准后(精神病未设起付标准)，在符合规定的报销范围内，每个病种的医疗费按85％比例报销，最高可报销到每个病种规定的数额，一人最多为两个病种，分别审核，按年度同步结算报销。第十三条门诊规定病种按不同病种，实行不同的限额补助管理。一个参保年度内统筹基金最高补助限额标准分别为：(一)肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤为21万先（住院与门诊规定病种的医疗费合并计算）；(二)肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森综合症、血友病为4000元；(三)冠心病、糖尿病、高血压、肺心病、脑血管病为3500元；(四)精神病、重症肌无力、类风性关节炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎为3000元。第四章附则第十三条参保职工患有门诊规定病种在门诊医疗时，需持《淮南市城镇职工门诊规定病种医疗证》，到本人选定的定点医疗机构就医。门诊规定病种就医管理和费用结算管理按《淮南市城镇职工基本医疗保险就医结算管理规定》执行。第十四条门诊规定病种的定点医院一个参保年度内不得变更。确需变更定点医院的，于每个参保年度12月份到市人力资源和社会保障局医疗保险科办理变更手续。第十五条《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》由参保职工本人保管使用，不得转借他人或涂改，如有将证转借给他人使用以及违反基本医疗保险有关管理规定行为的，一经发现立即由市人力资源和社会保障行政部门将证收回，停止其享受门诊医疗待遇，并追回医疗费用。如医疗证遗失及时到市人力资源和社会保障局医疗保险科办理补证手续。第十六条本规定自2010年5月1日起执行。《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》同时废上。淮南市城镇基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准一、高血压III期血压达到确诊高血压水平，并伴有下列靶器官损害，其中一项目者：(一)心脏：有心绞痛或心肌梗塞，左心功能不全，心电图示有心肌缺血、心肌梗死图形；超声心动图示有心收缩、舒张功能异常；X线示有左心室扩大，肺淤血征象；(二)脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中及高血压脑病，颅脑CT示脑出血或脑梗塞、脑水肿征象；(三)肾脏：肾功能不全，血肌酐>177MMOL／L，尿素氮达到9MMOL／L；(四)眼底病变：眼底视网膜动脉出血、渗出或严重狭窄，有或无视神经乳头水肿；(五)血管：有动脉夹层，动脉闭塞性疾病。二、冠心病(一)有典型心绞痛发作或心肌梗塞病史，而无重度主动脉瓣狭窄，关闭不全，主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌疾病等证据；(二)40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭或乳头肌功能失调伴有休息时心电图明显心肌缺血而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有冠心病易患因素者，如肥胖、高血压、高脂肪、糖尿病等；(三)符合以上条件之一者，日常生活严重受限，轻度活动即出现心悸、胸闷、呼吸困难，不能胜任日常工作。三、糖尿病确诊糖尿病有下列慢性并发症之一者：(一)大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病；(二)微血管病变：1．糖尿病肾病：蛋白尿高血压、浮肿、肾功能减退，2.糖尿病眼部病变：视网膜病变(眼底出血、网膜剥落)、青光眼、虹膜睫状体病变等；(三)感染：败血病、泌尿系统感染、真菌感染结核等；(四)皮肤病变：营养不良性皮肤溃疡、糖尿病足等；四、系统性红斑狼疮(一)颧部红斑：偏及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑：常不累及鼻唇沟部位；(二)盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕；(三)光敏感：日光照射引起皮肤过敏；(四)口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；(五)关节炎：非腐蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；(六)浆膜炎：1．胸膜炎；胸痛、胸膜摩擦或胸膜渗液，2．心包炎、心电图异常、心包摩擦音或心包渗液；(七)肾脏病变：1.蛋白尿>0.5G／DL或>；2.细胞管型：可为红细胞，血红蛋白，颗粒管型或混合型管型；(八)神经系统异常：1．抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；2。精神病；非药物或代谢紊乱，夕口尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；(九)血液学异常：1．溶解性贫血伴网织红细胞增多；2．白细胞减少<4*10/L，20、至少2次；或3．红细胞减少<1.5*10/L；4．血小板减小<100*10/L(药物影响除外)；(十)免疫学异常：1．细胞阳性；2．抗双链DNA抗体阳性；3.抗SM抗体阳性；4．梅毒血清试验假阳性；(十一)抗核抗体：免疫荧光抗核抗体阳性或相当于该片的其他实验滴度异常、排除药物性狼疮；在十一条标准中，符合四项或四项以上者即可诊断为系统性红斑狼疮。五、精神疾病缓解期(一)精神分裂症：以往确诊为精神分裂症，至少住院一次(住院时间2个月以上)，或2年以上反复专科门诊治疗病史，目前仍未痊愈，需治疗者。(二)情感性精神障碍：以往确诊为躁郁症、躁狂症或抑郁症，至少住院一次(住院时间2个月以上)，或2年以上反复专科门诊治疗病史，目前仍未痊愈，需继续治疗者。(三)其他精神障碍：符合中华医学会《中国精神疾病诊断标准》的其他精神障碍，因病情严重要需住院治疗的程度，至少住院一个疗程(住院时间3个月以上)，出院后需继续维持治疗者，或3年以上反复专科门诊治疗史，目前仍未痊愈，需继续治疗者。六、帕金森综合症(一)50岁以后缓慢起病、逐渐进展；(二)静止性震颤；(三)全身强直、屈曲体态、面具脸；(四)运动减少、小写症；(五)协调动作减少、慌张步态；(六)自主神经功能紊乱。七、慢性肾功能不全血肌酐>266MMOL/L(>3MG％)同时辅助指标：血尿素氮>14.4MMOL/L(>40MG％)血色素<100G/L(10G％)伴高血压，夜尿增加、恶心、纳差、乏力等。八、恶性肿瘤经市级医疗机构确诊后可在门诊治疗的肿瘤患者。九、再生障碍性贫血符合下述再生障碍性贫血诊断者：(一)全血细胞减少；(二)脾脏不大；(三)骨髓增生低下或极度低下(如增生活跃，呈现非造血细胞增多)，巨核细胞生成障碍；(四)排除继发性全血细胞减少，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合症，巨幼细胞性贫血，骨髓纤维化，低增生性白血病。十、器官移植抗排异治疗(一)凡接受异体器官移植需抗排斥治疗者；(二)需正规抗排斥药物治疗以及相关药物治疗者；(三)需定期做必要的项目：如血尿常规、肝肾功能、环胞霉素浓度测定、B超、彩超、X线、CT等项检查。十一、重症肌无力(一)疲劳试验阳性：受累肌肉重复活动后肌无力明显加重。高滴度ACHR-AB(乙酰胆碱受体抗体)支持诊断，但正常都不能排除诊断，特异性>99％，敏感性88％。(二)抗胆碱脂酶药物试验新期的明试验：新期的明1-2MG肌注，20分钟后肌力改善为阳性，可持续2个小时。腾喜龙试验阳性。(三)神经重复频率刺激检查（肌电图）：动作电位波幅递减。十二、肝硬化(一)代偿性肝硬化(早期肝硬化)1．有慢性肝硬化病史。2．肝脾可轻度肿大。3．肝功能正常或基本正常，血清白蛋白降低，但仍>35G/L，胆红素<35UMOL/L，血清ALT及AST轻度升高，凝血酶元活动度>60％。4.可有轻度食管静脉曲张，但无腹水，肝性脑病或上消化道出血。(二)失代偿性肝硬化(中、晚期肝硬化)1．乏力、消瘦、腹涨、面色晦暗，有肝掌、蜘蛛痣，下肢浮肿，皮肤、黏膜淤斑或呕血、黑便，男性乳房肿大等。2．全血细胞减少、肝质地变硬，脾进行性增大。3．肝功能明显异常，血清白蛋白<35GH，A／G<1.0，胆红素>35UMOL/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动变<60％。4．可出现腹水、胸水、肝性脑病及静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。5．B超检查、肝脏缩小、脾脏增大、肝表面凹凸不平，呈锯齿状，肝实质回声不均，增强，呈结节状，门静脉和脾静脉内经增宽，肝静脉变细，扭曲。腹腔内可见液性暗匾。6．肝脏组织病理，呈弥漫性肝纤维化伴肝细胞再生结节形成，两者必须同时具备。十三、血友病(—)血友病甲(A)：1．男性患者，有或无家族史。有家族史符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型极少见；2．关节、肌肉，深部组织出血。有或无活动过久、用力等创伤史，术后(包括小手术)出血史，关节反复出血引起的关节畸形；3．凝血时间(试管法)重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；4、活化的部分凝血活酶时间(APTT)中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；5.血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；6.凝血酶原时间(PT)正常；7.因子VIII促凝活性(VIII：C)减少或极少；8．血管性血友病因子抗原(vWF：Ag)正常，ⅧI：C／vWF：Ag明显降低。(二)血友病乙(B)1.临床表现同血友病甲；2．延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型亦正常；3．血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。十四、类风湿性关节炎(一)符合美国风湿病学(ACR)类风湿诊断标准；(二)关节肿胀指数≥6；(三)关节疼痛指数≥12；(四)关节功能III级或以上。符合两条以上，其中(一)为必备条件。附ACR诊断标准：1.晨僵)至少1小时(≥6周)；2．3个或3个以上关节肿(≥6周)；3．腕、掌指关节或近端间关节肿(≥6周)；4.对称性关节肿(≥6周)；5．皮下结节；6．手x光片改变；7．类风湿因子阳性(滴度>1:32)。确诊为类风性关节炎需具备上述4条或4条以上标准。十五、肺心病(含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘)(一)慢性支气管炎伴肺气肿须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿两种标准。慢性支气管炎：1．咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月并连续2年以上。2．查体：肺部可正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿啰音。阻塞性肺气肿：1．有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；2．发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动能力丧失；3．查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，扣诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；4．胸部x线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；5．肺功能检查：残气容积／肺总量(RV／TLC)>35％，第一秒用力呼气量／用力肺活量(FEVl／FVC)<60％，最大通气量(MVV)占预计<80％。(二)支气管哮喘1.症状：反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难，胸闷，每年有发作三次以上。2.体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音；肺部感染者可闻及湿哕音。持续严重发作者可有紫绀，甚至呼吸循环衰竭。3.症状不典型(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动性试验阳性；(2)支气管扩张试验阳性【一秒用力呼气容积(FEV1)增加15％以上，且FEVl增加绝对值>200ml】；(3)最大呼吸流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20％。(三)肺心病1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。2.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：(1)胸部x线表现：a)右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较右肺下动脉干增宽2mm以上。b)右心室增大(结合不同体位判断)。(2)心电图诊断标准：a)额面平均电轴≥+90°；b)V1R／S≥1；c)重度顺钟向转位V5R／S≤1；d)RVl+SV5>10．5mV；e)aVRR／S或R/Q≥1；f)V1~3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)；g)肺型P波：电压≥0.22mY，或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴>+80°旷或当低电压时P电压>1／2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。十六、脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)(一)有病史资料；发病突然或慢性发病，意识障碍、头痛，呕吐、偏瘫、失语、失明等；(二)有头颅CT或MRI证实，或脑血管造影明确病变部位和性质；(三)目前临床上有神经功能障碍。同时具有上述三项标准即可。十七、慢性前列腺炎(一)尿频、尿急、尿痛，排尿困难；腰酸、乏力；(二)可有下腹部及会阴部疼痛或性功能异常；(三)神经衰弱；(四)前列腺液镜检：有白细胞增多每高倍视野大于10个以上，卵磷脂小体减少。具有两项以上，其中(四)为必备条件。十八、慢性盆腔炎(一)病史：急性盆腔炎史，盆腔炎反复发作史；(二)主要表现为下腹坠胀痛或腰骶部痛或性交痛，劳累或经期加重，白带增多；(三)妇科检查：子宫多为后位，固定压痛或双侧附件、主韧带增厚或扪及不均质包块；(四)B超于附件区可测得不规则实性、囊性或囊实性包块；(五)腹腔镜直视下见内生殖器周围粘连、组织增厚、包块形成。具有以上标准中的四项即可。-4-