病程

病历续页 姓名:范洪方住院号:002250 病程记录 2010年7月15日20时10分 患者范洪方,女,41岁,因高处坠落伤致全身多处疼痛6+小时,于2010年7月15日18时25分步入病房入院。病史特点如下: 1. 患者中年女性,有明确高处坠落伤史。 2. 患者主要以高处坠落伤致全身多处疼痛为表现;入院前6+小时,患者从2米高处摔下,具体着地部位不详,伤时感头部,腰部疼痛明显且出现短暂呼吸困难,伤时患者无明显意识障碍、感恶心、无呕吐、无大小便失禁。无明显紫绀。伤后患者被他人送入我院在门诊行检查后住院治疗。 3. 查体:T 36.4℃P68次/分R 20次/分BP 100/76mmHg。右额颞部约直径4cm头皮肿胀明显。双瞳等大等圆约0.25cm对光反射灵敏。右侧颧弓青紫肿胀明显,下睑处一小挫裂口,已无活动性出血。鼻部青紫肿胀明显。鼻腔有少许干燥血迹。右季肋部压痛明显。左手背青紫肿胀。左膝部及足部有明显擦伤,创面有干燥血迹。足背无肿胀,足趾感觉活动血供正常。 4. 辅查:X片:1腰椎未见异常。2 左腕关节未见异常。3左膝关节未见异常。右侧颧弓及鼻骨未见异常。头CT;未见异常。右颞部头皮肿胀。. 诊断:1.多处软组织挫裂伤。 依据:1. 患者中年女性,有明确高处坠落伤史;2. 患者主要以高处坠落伤致全身多处疼痛为表现;3.查体:右额颞部约直径4cm头皮肿胀明显。双瞳等大等圆约0.25cm对光反射灵敏。右侧颧弓青紫肿胀明显,下睑处一小挫裂口,已无活动性出血。鼻部青紫肿胀明显。鼻腔有少许干燥血迹。右季肋部压痛明显。左手背青紫肿胀。左膝部及足部有明显擦伤,创面有干燥血迹。足背无肿胀,足趾感觉活动血供正常。结合X片及CT片。故诊断明确。 诊疗:外科护理常规,抗炎、止血、对症、观察病情。向患者、家属交代患者病情、医疗措施,风险及大致费用,并做相关解答。患者及家属表示理解。 刘文华 2010年7月16日9时00分主治医师查房记录 今日阙清松主治医师查房,患者诉头部、右季肋部、左手、左膝部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。查体:生命体征正常,右颞部及颜面部青紫肿胀明显。右季肋部压痛。左膝部及足背擦伤创面干燥。足趾感觉活动血供正常。阙清松主治医师认真询问病史、查体及阅片后指示:给予抗炎、对症治疗。进一步行检查。已遵指示执行。 刘文华 ——第1页—— 2010年6月15日9时00分副主任医师查房记录 今日费晓平副主任医师查房,患者诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食且感轻微恶心无呕吐。查体:T 37.3℃P80次/分R 19次/分BP 141/88mmHg,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右踝部及足背中度肿胀。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。查血常规:WBC18.8×109/L,GR16.8×109/L,LY5.1%,HGB107g/L,电解质:Na+140mmol/L, K3.09mmol/L ,CL-101mmol/L,CO2CP23.5 mmol/L,肝功:ALT16U/L,AST40U/L,TP62g/L,肾功:BUN4.67 mmol/L,CREA58umol/L.心电图示:窦性心律,频发房早,左室肥厚伴劳损。费晓平副主任医师认真询问病史、查体及阅片后指示:给予对症支持治疗,平卧塔形垫。注意水电解质平衡。已遵指示执行。 刘文华 2010年6月16日9时00分 今日查房,患者诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食且感轻微腹胀,轻微恶心无呕吐。查体:T 37.2℃P80次/分R 19次/分BP 120/80mmHg,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右踝部及足背中度肿胀。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。继续给予对症支持治疗,平卧塔形垫。 刘文华 2010年6月17日9时00分 今日查房,患者诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食且感轻微腹胀,轻微恶心无呕吐。查体:T 37.3℃P86次/分R 19次/分BP 115/78mmHg,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右踝部及足背中度肿胀。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。继续给予对症支持治疗,平卧塔形垫。 刘文华 2010年6月18日9时00分 今日查房,患者诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食且感轻微腹胀,轻微恶心无呕吐。无明显心累气紧。查体:生命体征正常,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右踝部及足背中度肿胀。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。继续给予对症支持治疗,平卧塔形垫。今日请心内科会诊了解心脏疾病。复查头CT了解右侧侧脑室旁腔隙性梗塞情况。 刘文华 2010年6月19日9时00分 今日查房,患者意识I级,诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食且感轻微腹胀,轻微恶心无呕吐。无明显心累气紧。查体:生命体征正常,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右踝部及足背中度肿胀。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。昨日内科会诊考虑:心律失常,房早,左室肥厚伴劳损。给予倍他乐克12.5mgBid 口服。静脉输入激化液。行心脏彩超(下周一行心脏彩超)。继续给予对症支持治疗,平卧塔形垫。 刘文华 2010年6月20日9时00分 今日查房,患者意识I级,诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食且感轻微腹胀,轻微恶心无呕吐。无明显心累气紧。查体:生命体征正常,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右下肢石膏托外固定正常。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。复查头CT示:右侧侧脑室旁腔隙性梗塞变化不大。右侧额、颞、顶可见低密度影,考虑硬膜下积液。目前无特殊处理。继续给予倍他乐克12.5mgBid 口服。静脉输入激化液。继续给予对症支持治疗,平卧塔形垫。 刘文华 2010年6月22日9时00分 今日查房,患者意识I级,诉头部、腰部疼痛明显,能忍受,饮食、休息差。不思饮食无明显腹胀,无恶心无呕吐。无明显心累气紧。查体:生命体征正常,脊柱上腰段轻微后凸畸形,软组织无明显红肿及青紫。上腰椎处软组织压痛明显。双下肢感觉活动血供正常。右下肢石膏托外固定正常。腹部平坦对称,无肠型及蠕动波,肠鸣可。继续给予倍他乐克12.5mgBid 口服。静脉输入激化液。继续给予对症支持治疗,平卧塔形垫。患者家属于今日要求出院,告知患者及家属出院后需对症支持治疗,右下肢石膏托外固定8周,每2周门诊随访复查摄片。患者可能出现衰竭死亡。骨折畸形愈合。患者家属今日签字出院其后果自负。 刘文华 2010年4月9日9时00分副主任医师查房记录 今日费晓平副主任医师查房,患者诉右踝部疼痛,能忍受,饮食休息好。查体:生命体征正常,右小腿前侧石膏托外固定正常。右足跟部肿胀。昨日查血常规:WBC7.2×109/L, GR5.5×109/L,LY18.3%,HGB136g/L,电解质:Na+138mmol/L,K3.66mmol/L ,CL-102mmol/L,CO2CP23.7 mmol/L,肝功:ALT35U/L,AST23U/L,TP66g/L,肾功:BUN6.75 mmol/L,CREA78umol/L。昨日行L1椎体CT检查示:L1-3未见明显异常。费晓平副主任医师听取病史汇报,查体及阅片后指示:给予对症治疗,右跟骨骨折有塌陷可考虑行手术治疗。已遵指示执行。 刘文华 2010年4月10日9时00分 今日查房,患者诉右踝部疼痛有所减轻,饮食休息好。查体:生命体征正常,右小腿前侧石膏托外固定正常。右足跟部肿胀,足趾感觉活动血供正常。今日继续对症治疗。 刘文华 2010年4月11日9时00分副主任医师查房记录 今日费晓平副主任医师查房,患者诉右踝部疼痛减轻,饮食休息好。查体:生命体征正常,右小腿前侧石膏托外固定正常。右足跟部肿胀。费晓平副主任医师听取病史汇报,查体及阅片后指示:给予对症治疗,右跟骨骨折有塌陷可考虑行手术治疗。再次向患者交代病情。右跟骨骨折可考虑行手术治疗。已遵指示执行。 刘文华 2010年4月12日9时00分副主任医师查房记录 今日费晓平副主任医师查房,患者诉右踝部疼痛减轻,饮食休息好。查体:生命体征正常,右小腿前侧石膏托外固定正常。右足跟部肿胀。费晓平副主任医师听取病史汇报,查体及阅片后指示:给予对症治疗,右跟骨骨折有塌陷可考虑行手术治疗。再次向患者交代病情。右跟骨骨折可考虑行手术治疗。已遵指示执行。患者表示不愿意行手术治疗,并签字为证。 刘文华 2010年4月14日9时00分 今日查房,患者诉右踝部疼痛减轻,饮食休息好。查体:生命体征正常,右小腿前侧石膏托外固定正常。右足跟部肿胀有所消退。足趾感觉活动血供正常。患者于今日要求出院,告知患者石膏托外固定4-6周,每2周门诊随访复查摄片。去除石膏托后视具体情况决定是否能负重行走。患者今日签字出院其后果自负。 刘文华 病历续页 姓名:范洪方住院号:002250 2010年4月11日9时00分 今日查房,患者诉左膝部疼痛,能忍受,饮食休息好。查体:生命体征正常,左下肢小甲板外固定正常。左膝部轻度肿胀。髌骨压痛,浮髌试验阴性,左下肢感觉活动血供正常。今日停输液治疗。 刘文华 2010年4月10日9时00分 今日查房,患者诉左膝部疼痛,能忍受,饮食休息好。查体:生命体征正常,左下肢小甲板外固定正常。左膝部肿胀消退。髌骨压痛,浮髌试验阴性,左下肢感觉活动血供正常。今日停输液治疗。今日给予行左下肢长腿石膏托外固定。 刘文华 ——第6页——