脑梗赛病历模板陵县xx卫生院 门诊号:--------
姓名:景秀荣 病历附页 住院号:1578
入院记录
姓 名:景秀荣 住 址:xxxx
性 别:女 籍 贯:山东陵县
职 业:农民 工作单位:无
年 龄 59 入院日期:2013.03.12 09:00am
民 族:汉族 记录日期:2013.03.12 09:05am
婚 姻:已婚 病史陈述者:患者本人及家属
主诉:左侧肢体活动不灵3天。
现病史:患者于3天前无明显诱因出现左侧肢体无力,无语言不清,无复视,无头痛,不伴
恶心呕吐...
陵县xx卫生院 门诊号:--------
姓名:景秀荣 病历附页 住院号:1578
入院
姓 名:景秀荣 住 址:xxxx
性 别:女 籍 贯:山东陵县
职 业:农民 工作单位:无
年 龄 59 入院日期:2013.03.12 09:00am
民 族:汉族 记录日期:2013.03.12 09:05am
婚 姻:已婚 病史陈述者:患者本人及家属
主诉:左侧肢体活动不灵3天。
现病史:患者于3天前无明显诱因出现左侧肢体无力,无语言不清,无复视,无头痛,不伴
恶心呕吐,无耳聋、耳鸣,无饮水呛咳及吞咽困难,无肢体抽搐及大小便失禁,无意识障碍。未
经诊治,急来我院就诊,门诊以“急性脑血管病”收入我院。患者自发病以来,饮食及睡眠差,
大小便正常。
既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无输血及药物过敏史。预
防接种史不详。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史。生活规律,无烟酒等不良嗜好。
婚育史:20岁结婚,婚后育有2个孩子,孩子均身体健康。
家族史:否认家族中有遗传性疾病、肿瘤病史及传染病史。
体 格 检 查
T36.4℃ P78次/分 R17次/分 BP150/95mmHg
老年女性,发育正常,营养中等。神志清,精神不振,被动体位,查体合作。全身皮肤粘膜
未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。毛发分布均匀,双眼睑无浮肿,
角膜透明,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏。鼻无畸形,通气良好。
外耳道无分泌物。左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌略左偏,口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁
桃体无肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双
侧呼吸动度相等,节律规整。触觉语颤正常。双肺叩诊呈清音。听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性
罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm,心尖搏动无
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姓名:景秀荣 病历附页 住院号:1578
弥散。未触及震颤。心率78次/分,律齐,无心包摩擦音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃
肠蠕动波。腹肌软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛,移动
性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。肛门、直肠及外生殖器患者拒查。脊柱四肢无畸
形,关节无红肿。右侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力Ⅴ级,肌张力均正常。腹壁反射,肱二
头肌、股三头肌、膝腱、跟腱反射正常,左侧巴彬斯基征阳性,右侧均为阴性。
辅 助 检 查
检查日期 项 目 检查单位 结 果
2013-03-11 颅脑ct 陵县人民医院 脑梗塞
初步诊断:
脑梗塞
医师签名:高庆杰
陵县xx卫生院 门诊号:--------
姓名:景秀荣 病历附页 住院号:1578
病 程 记 录
2013-03-12 09:30 首次病程记录:
病例特点:
(1)患者老年女性。
(2)左侧肢体活动不灵3天。
(3)查体:T36.4℃ P78次/分 R17次/分 BP150/95mmHg
老年女性,神志清,精神不振,查体合作。双侧瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌略左偏。左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力5级,肌张力
均正常。左侧巴彬斯基征阳性,右侧均为阴性。
(4)头颅CT:双侧基底节放射冠区脑梗赛
初步诊断:双侧基底节放射冠区脑梗塞
诊断依据:
1.患者老年女性。
2.左侧肢体活动不灵3天。
3.查体:T36.4℃ P78次/分 R17次/分 BP150/95mmHg,左侧肢体肌力4
级,右侧肢体肌力5级,肌张力均正常。左侧巴彬斯基征阳性,右侧均为阴性。
4.头颅CT:脑梗塞
鉴别诊断:
1.脑出血:多见于活动中或情绪激动时突然发病,伴头痛、恶心,有偏瘫、失语等神
经功能缺失症状,神经系统查体可见阳性体征。颅脑CT示颅内高密度影。本患者查颅脑CT
已明确,暂不考虑本病。
2.高血压脑病:临床多表现为头痛、恶心、呕吐,血压明显升高,无口角歪斜、肢体
活动障碍,头颅CT无异常密度影,患者既往无高血压病史现患者血压130/80mmHg,可资鉴别
诊疗
1.内科
常规,
级护理。
陵县xx卫生院 门诊号:--------
姓名:景秀荣 病历附页 住院号:1578
2.脑复康营养神经。
3.红花注射液活血化瘀治疗。
4.阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。
5.完善病情告知并签字。
医师签名:
高庆杰
2013-04-03 11:30
患者自入院后给予改善脑供血,营养脑细胞等治疗,病情稳定,并逐步好转,精神
可,饮食及睡眠佳,二便正常,左侧肢体活动略微无力,病人要求出院,告知遵医嘱服
药,定期复诊,
今日出院。
医师签名:
高庆杰
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