外支架固定治疗外伤性耻骨联合分离

外支架固定治疗外伤性耻骨联合分离 ' 832. 例,占67.9%,非脑水肿患儿18例,占32.1%;脑水肿 患儿中29例存在低钠血症,占76.3%,非脑水肿患儿 仅4例,占22.2%. 3讨论 发生皿的主要原因是围生期窒息缺氧.缺氧缺 血导致神经元及脑毛细血管内皮细胞损伤,钠泵失调, 血管通透性增加,钠,钙离子内流,致脑细胞水肿;脑损 导致肾远 伤时神经中枢释放抗利尿激素(ADH)增高, 曲小管和集合管对水重吸收功能障碍,造成水潴留,血 容量增多,两者均导致血渗透压下降,低钠,低钙血症, 钠内流同时将氯离子带入细胞内,致血氯下降.本组 资料表明,新生儿HIE严重程度与血钠,血钙,血氯,血 渗透压的下降呈密切相关.若HIE极期患儿血钠,血 渗透压难于恢复,提示预后越差.研究证明,HIE发生 时缺氧使脑内兴奋性谷氨酸(za.a)增多,D使钠离 子,氯离子内流,镁离子排出通道外,从而使低渗血症, 低氯,低钙血症是导致脑水 脑水肿加重,这表明低钠, 肿最主要的原因,新生儿在颅内高压的应激状态下会 并发高血糖症主要是因胰腺应激后胰岛素分泌不足, 糖代谢紊乱,以及蛋白质,脂肪分解增多,糖异生加速, 使血糖升高.加之因肾功能损害肾糖阈升高,易发生 高血糖;由于我们基层医院缺少输液泵使输糖量过多 也是血糖升高原因之一.本文HIE患儿89.2%的血糖 升高与对照组差异有显着性.对HIE患儿入院后行常 规检查电解质,渗透压,血糖,尿素氮等,一旦出现低 钠,低渗透压血症即应及时补充张力较高的含钠液,对 于血钠120,130mmoVL的患儿,一般予1/2张液纠 正,至于血钠<120mmoVL的患儿,若补充0.9%氯化 钠,需量太多难以纠正低钠血症.近年有报道使用 3%氯化钠等高渗液可降低颅内压【33,本文应用5例,3 例5d后低渗透压低钠得到纠正,2例因窒息时间太长 难以纠正.对HIE患儿应早期发现并及时纠正电解质 失衡,以达到机体内环境稳定;促进损伤神经细胞恢 复,减少智障等后遗症的发生. 参考文献 1中华医学会儿科学会新生儿组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依 据和临床分度.中华儿科杂志,1997.35(2):99 2袁壮.危重症患儿输液治疗的临床问题.中国实用儿科杂志, 1999,14(11):656 3汪薇,虞佩兰.关于小儿脑水肿的治疗问题.中国实用儿科杂 志.2001,16(9):566 (收稿日期:2O04—12—24编辑:张素文) 外支架固定治疗外伤性耻骨联合分离 陈坚 广东省江门市五邑中医院骨科(529031) 【摘要】目的探讨外支架固定治疗耻骨联合分离的疗效.方法根据哪e分型,对14 例B型损伤的 耻骨联合分离患者在切开复住的基础上行单纯外支架固定;5例T丑ec型损伤在 后路固定的基础上,行耻骨联合 切开复住,外支架固定.结果19例经6,16个月随访.根据骨折复住情况,疼痛,步态, 肢体长度,髋关节活动 度评定疗效,本组总优良率94.7%.结论切开复住结合外支架固定具有疗效可靠,操 作简单的特点,是治疗耻 骨联合分离的可靠方法. 【关键词】耻骨联合分离骨盆骨折外固定 外伤所致耻骨联合分离的治疗有很多种方法,如 传统的骨盆兜,骨盆悬吊;近年来也有很多通过重建钢 板内固定治疗耻骨联合分离的报道,我科于1999年6 月至2004年6月采用小切口复位,外固定支架固定治 疗耻骨联合分离19例,效果良好,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组l9例,男l6例,女3例;年龄l8 , 46岁,平均31.6岁.受伤原因:车祸伤12例,坠落 伤5例,压砸伤2例.并发休克10例,合并直肠损伤1 例,膀胱破裂伴后尿道断裂l例,单纯后尿道损伤l 例.其中1例为单纯耻骨联合分离行切开复位重建钢 板内固定术后,伤口一直尿外渗并伤口感染,拆除内固 定钢板改行外支架固定.耻骨联合分离根据Tile分 型:B1型(翻书样损伤,外旋损伤)10例,B2型损伤(侧 方挤压型)4例.C1型(垂直剪力损伤,骶骨骨折)3 例,型(垂直剪力损伤,骶髂关节脱位)2例.耻骨联 合分离的距离<2.5em5例,2.5,5.0em12例,>5.0 em2例.手术距受伤时间5,lld,平均7.2d. 1.2手术方法对合并有骨盆后部骨折者首先行骶 骨棒内固定.然后将患者平卧位,在耻骨联合上方1.5 em做长约5em长弧形横切口,平行腹股沟韧带切开腹 外斜肌腱膜,注意保护精索和髂腹股沟神经,松解两侧 腹直肌腱膜起点后,沿两侧的耻骨上支骨膜切开至耻 骨联合分离处,清除耻骨联合分离处血肿及机化组织. 确认耻骨联合分离(或重叠)的距离,复位后用点式复 位钳的尖端刺入距耻骨联合软骨面约3em处的耻骨 上支骨质内,并逐渐收紧点式复位钳,以维持耻骨联合 的复位.然后在两侧髂前上嵴后约1.0.3.0em处用直 径2.5nlln钻头在髂嵴部皮质处开路,不扩孔,沿骨盆 壁倾斜角度,将直径4.0nlln螺纹半针与骨盆壁矢状面 广东医学20O5年6月第26卷第6期 成15,20.角拧入,进针深度5,6cm.将两组螺纹针 连接于外固定支架,旋紧加压杆后将支架各螺母逐渐 拧紧.伤口内置胶管引流.本组C型耻骨联合损伤5 例术后行股骨髁上骨牵引4,6周. 1.3疗效根据骨折复位,疼痛,步态,肢体长 度,髋关节活动度分为优良可差4类,优:解剖复位,术 后无痛,肢体等长,行走自如,髋关节活动正常.良:复 位满意,术后偶有痛感,行走正常,髋关节活动正常. 可:复位基本满意,术后轻,中度疼痛,快行困难,肢体 短缩小于0.5,2.0cm,髋关节活动稍受限.差:复位 不满意,疼痛明显,行走困难,肢体短缩>2.0cm,髋关 节活动受限. 2结果 本组19例,随访6,16个月,平均9.6个月.其中 优l1例,良7例,可1例,无差者,优良率94.7%.骨盆 外固定支架固定时间8,13周,平均l1.2周.本组19 例共76个针道,针道感染2例,感染率10.5%. 3讨论 3.1耻骨联合分离的损伤类型及治疗 3.1.1开书本样损伤(TileB1型)对于该类损伤采 用关书样复位及固定,即可在骨盆前环穿针行外固定 术,形成双侧半盆向内翻转的关书样作用力并充分利 用骶髂后韧带作骨盆稳定的张力带,可完全恢复骨盆 环的的整体稳定性. 3.1.2TileB2型该类损伤采用骨盆前环穿针后双 侧半盆向外翻转,利用开书样的作用力进行稳定.髂 骨翼压缩明显者,复位后利用中和力固定.由于后侧 韧带群的协同作用,骨折可获得较可靠的稳定. 3.1.3TileC型骨折骨盆的韧带稳定性完全丧失 后,伤侧骨盆除表现出纵向不稳定,水平方向不稳定 外,尚出现骨盆屈曲移位即矢状位的旋转移位.此时 半盆表现为漂浮状态.此种严重损伤单纯依靠前环外 支架,效果不肯定.若在骶骨棒或骶髂拉力螺钉稳定 骶髂关节的基础上,利用外固定支架复位及固定耻骨 联合,也可以利用患侧骨牵引对抗垂直方向移位,加强 外固定的稳定性【1,2J. 3.2术前准备及手术时机由于骨盆的骨性结构局 空腔脏器以及泌尿生殖系统,若未得到 韧与韧带结构, 早期的诊断与治疗将产生大量严重的并发症及后遗 症.严格精确的术前分析评估和对损伤性质的充分理 解是手术治疗成功的关键.对骨盆患者的评估应包括 反复检查患者的生命体征,详尽的临床查体(骨盆的稳 定性,合并的骨盆周围的损伤,神经系统情况)以及仔 细的放射学分析.术前要有完整的骨盆前后位,出口 位,入口位x线摄片及CT扫描资料,明确骨盆损伤的 类型.由于解剖关系复杂,术中误伤其他器官的风险 很大,术前必须强调应根据每个病例的具体情况进行 仔细的分析评估和制定治疗.对局部解剖关系, ? 833? 复位和固定技术的充分了解和掌握是避免发生并发症 的重要因素.要考虑血源是否充足,术中减少失血量 的措施,完整的骨盆专用器械.不稳定性骨盆骨折往 往是高能量损伤,初期有血流动力学不稳及各种合并 症存在.手术应在血流动力学稳定,生命体征平稳,相 应合并症得到妥善处置后进行.手术时机取决于患者 的一般情况.对于血流动力学稳定的患者应在伤后7 , 14d内进行手术j.本组19例均在伤后5,l1d进 行手术. 3.3外支架固定治疗耻骨联合分离的适应证?对 骶髂后侧结构保持完整的TileB型骨折,是外支架固 定的最佳适应证.?对伴有旋转不稳定及垂直不稳定 型耻骨联合分离的TileC骨折.有报道,普通前方支 架固定的强度仅为正常骨盆结构的5%,10%,即使用 最先进的改良型支架,其制动效果也不超过25%L5J. 但是,在使用骶骨棒稳定后环的基础上再使用内外固 定,其力学强度可达到正常的65%,72%.为进一步 增加外固定的强度,对TileC骨折合并耻骨联合分离 的患者,可在后路骶骨棒及前路外支架固定的基础上 辅以骨牵引,可以弥补外支架垂直方向应力的不足. ?对病情危重的各种类型的骨盆骨折,为稳定骨折,减 少出血,稳定血流动力学,可应用外电固定支架临时固 定骨盆,待病情稳定后再行复位手术.?外支架固定 治疗耻骨联合分离的最大优点是可避免精索,膀胱损 伤及不需二次手术拆内固定.对合并有尿道损伤的患 者,为避免内固定钢板所致伤口感染之不足,选择外固 定支架则更为合适.本组1例因耻骨联合分离合并后 尿道损伤,行切开复位重建钢板内固定,术后伤口一直 渗尿,感染不愈,后经拆除钢板改用外支架后伤口很快 愈合. 3.4外支架固定治疗耻骨联合分离的:主意事项针 道感染是影响外固定支架应用的主要因素,在术中要 避免钢针与软组织之间产生过大的界面张力,术后各 组针孔部位要用大块敷料加压包扎,以减少钢针与软 组织间的相对运动.术后3d开始用酒隋滴透针孔处 包扎之纱块,每天2,3次.注意及时清理针眼处的干 痂,以利于分泌物及时引流.钢针松动直接影响外固 定的强度,所以在操作时应注意:?钻开骨皮质后不扩 孔,直接用钢针拧入,在拧入钢针避免反复进出.?保 证钢针进入的深度及避免过度用力等. 参考文献 1宋连新,张英泽,潘进社,等.垂直不稳定性骨盆骨折的手术治 疗.中国矫形外科杂志,20OO,7:11 2贾健,金鸿宾.骨盆损伤的诊断及外科治疗.中华骨科杂志, 20OO,20(2):121 3蔡郑东.骨盆外科学.南京:江苏科学技术出版社.1999.76 4KimWY,HeartTC,Sele~-nO,eta1.Effect0fpinloeatinnOrlstabibity 6x?.ClinOrflaop.1999.361:237 (收稿日期12005一Ol—l7编辑:庄晓文)