[教学设计]中医诊断学51讲 八纲基本证候：里、寒、热证

[]中医诊断学51讲 八纲基本证候：里、寒、热证 中医诊断学51讲 八纲基本证候:里、寒、热证 我们前面已经讲了表证，接着讲里证。 里证的概念是什么呢,是讲的病变的部位在里面，或者是脏腑、气血、骨髓等等发生病变以后的一个表现，这个概念很抽象。 这个概念它有什么表现,里证、表证最主要的都是根据它的表现来的，辨证就是要有症状可辨，根据它的症状表现，那么里证的表现，我们讲表证有特殊的表现，有它一种特定的证候。里证是什么呢,里证我们提这么三句话:一个叫做“非表即里”。什么叫“非表即里”,我们刚才把表证讲得非常详细了，你能够辨得出表证来吧，临床来了个病人，是不是表证你辨不辨得出来,刚才讲了半天的表证你还辨不出来，你没办法学下面的里证，你能够把表证辨得出来的话，这个病人你一辨，是表证，当然就不是里证，是不是啊，当然我们以后还学了也可以表里同病的，这仅仅从表和里这个位上，他是表证，我就可以(判定)不是里证，或者说这个病人没有表证，生了病了、确实有病，他没有恶寒、必恶寒，没有这个症状，他有脉浮、鼻塞、流清涕、喷嚏，他没有这些表现，头痛、身痛那是次要的了，特别是前面这几个，他没有那个特殊表现，我们说这就不是表证，不是表证，剩下来的全部是里证，就是除了表证的特定证候，我们前面已经讲过了吧，一个一个讲，哪个是必有症、哪个是或有症、哪个是特征症、哪个是常见症、哪个是一般症，分得很详细了的，那么，你能够把这个表证辨得出来的话，剩下来的都是里证。如果是外感病的话，多见于外感病的中后期，如果不是外感病，是内伤的疾病，那都是里证，范围广吧，(这是)一个。第二个，症状繁多。什么叫症状繁多啊,表证我们先讲来讲去讲了多少个表的症状啊,必恶寒，或有发热，第二个症状，脉浮，特征症鼻塞、喷嚏、流清涕，这三个症状不一定每个病人同时存在吧，可能就是其中的一个，那么舌淡红、苔薄、薄白或者白黄，头痛、身痛，或者有点咽喉痛，或者有点咳嗽，或者有点气喘、微微气喘，讲来讲去就这么10来个症状吧，我们全身的症状是多少啊，我估计是不会少于1000个，那剩下来的可以说都是里证，实际上表证的那些症状，头痛、身痛、恶寒，可不可以是里证呀,也 可以是里证，发热那更是里证，你说哪个症状是里证的症状啊,症状繁多，没办法来举例子，我说发热就是里证，那他也可以说是表证，那你说发热，除了发热以后大便秘呢，是不是里证呢,口渴、头痛、咳嗽，什么症状都可以是里证，因此你不好举症状，表证我们是详细列它的症状，里证是列不出症状来的，不好用哪几个症状(来说明)这就是里证，原来的教材上列的里症都是什么发热、口渴、脉数，这就是里证的表现，当然不完全，它是里证，也可能是里证，但是它绝没有包括里证的所有症状。怕冷呢、口不渴呢，是不是里证呀,脉迟呢、脉弦呢、脉紧呢是不是里证啊,都可以是里证，因此不能用哪几个症状去概括它。第三个，它在证候特征上，那么说，“非表即里”这是一个辨别表(里)证的，第二个，它不是说哪几个症状就是里证，除了表证都是，其他的症，它的症状很难讲。第三个，你怎么知道是里证呢,总的特点它是没有新起恶寒、发热并见，不是新起的恶寒、发热，或者单纯恶寒可以是表证，恶寒、发热并见，讲了个并见，同时以脏腑症状为主要表现，脏腑症状，咳嗽是肺的问吧，心悸是心的问题吧，胃脘痛是胃的问题吧，腹泻、便秘这是肠子的问题吧、脾的问题吧，腰痛、耳鸣、头晕、失眠，以脏腑的症状为主，至于说是哪个脏腑的症状那我们不管它，就说它的症状是以脏腑症状为主，它没有新起的，不是突然起的恶寒、发热并见，这就是我们诊断里证用这么三句话来说明什么是里证。 一下，它的原因，为什么会形成里证，外感病的表证的原因可以说只有一个，外邪，直接的原因，外邪入侵。那么现在里证呢,它可以因为外邪，表证没有解而向里发展，这是一个，表证没有解向里发展了。第二个是外邪直中，在我们教材上都有的，直接跑到里面去了，比如说寒邪，饮冷水或者是腹部受寒，它可以直接到胃肠道，或者食物没有吃好，直接就到胃肠，它没有到表，不是经过皮毛而入，这是外邪直中。第三个，情志内伤、饮食劳倦、脏腑气血功能紊乱等等，它所表现的症候都可能是里证，原因上有三个方面的原因。它的机理，由于形成的原因、性质不同，所以它的证候、机理都不一样，原因不一样，证候不会相同，性质不相同，它的机制不会相同。比如说一个气虚和一个阴虚，它的表现不一样，它的机理会不一样吧，一 个痰饮和一个瘀血，它的机理不会一样，一个要了解它不会一样。 怎么辨证,辨证的要点，我们前面讲了，辨表证怎么辨，一个，有外邪，感受外邪，第二个它有新、急、浅、轻的特点，第三个有必恶寒等等的表现，我能辨出表证，应该比较容易辨了。里证你讲了那么多，这个也不是，那个也不是，症状也没有讲哪个症状出来，它的范围你也没有讲到，除了表证都是里证，你讲那么多很笼统，到底怎么辨证呢,我们说这样辨，一个，病比较重、位比较深、病程比较长，一定要加上“较”，这是相对来说长一点、重一点、深一点，到底长到多久,不是一个严格的时间段，不能说表证就只能够3天，最多到5天就不能是表证，到了第6天、第7天就是里证了，不是这样说的，相对来说，有的病它可能没有很长，比如说受了精神刺激，一下子刺激得要命，他一下子昏死过去了，气厥了，你说还刺激了几天呀，也可能就是一句话就把他带发了，你说他那个病程长，可能也不长，是不是呀，这都是相对来说的。第二个，没有表证以及半表半里的特征性表现，我们讲表证的特征性表现，必恶寒，脉浮、鼻塞、喷嚏、流清涕等等这些特征性的表现，没有这个特征性的表现，新起的突然怕冷、恶寒重，或者还没有发热，或有发热，或有怕冷等等，半表半里我以后讲，没有这个特殊的表现，如果有这个特殊的表现，就是表证，就可以删除出去。第三点，以脏腑的症状为主要表现，你哪不舒服啊,我咳嗽、吐痰，或者是我腹痛、腹泻，或者是腰痛、耳鸣，以内脏的症状为特殊的表现，他的主症和主诉就是这样，这是它的第三点。 怎么理解里证,里证它的症状可以现到肤表，我们现在还是讲这个问题，不等于皮肤的病都是表证，皮肤上外科的、皮肤科的，生疮、生疖子、癣、斑疹、麻疹等等，都是表证，不能那么理解，它一定有那个症状。那么里证应该说是脏腑有病吧，脏腑有病它的病变是不是一定都在脏腑呀，当然应该是在脏腑，但是脏腑有病它可以在外面反应出来吧，“有居内者，必行诸外”，斑疹，特别是讲的阳斑、阴斑，你说它的病位在里还是在外，它的症状就是斑，阳斑，高热、昏迷，疫斑热，我们曾经讲过，那病位你还说它是个表呀～阴斑，局部充血 和血小板减少形成紫癜，它的症状主要表现就在这个地方呀，你说它是表证～所以它的症状是可以见于表的，见于皮肤上的，皮肤上那不等于是表证，一定要有恶寒、发热、头痛、脉浮这些表现，一定要这些表现，所以前人张景岳讲过，表证必须从外而来的，里证是由于内在的那些原因导致的，饮食不慎、情志失调、劳倦等等，那才是里证。里证的病位虽然在里，同时要有浅深之别，里证的范围太广了，通俗一点那就说这个人的话，除了把这层皮剥掉以外，就是最外面那层剥掉，其余通通的都是里，肌肉、筋骨、脏腑都是里，我们不能够简单地就理解，哦，你这个病人是里证。开始讲过八纲辨证，除了表证以外，它不是一个具体证，是一个笼统的范围，很抽象，因此我们辨证的时候就决不能满足于，哦，你这是里证呀，不行，还要进一步了解里是哪个地方的里,哪一个脏腑的里,这个里是在筋部上还是在肌肉上,是在腑还是在脏,在上还是在下,要进一步辨，要辨出那个具体的证来，这是里证。 第三个，半表半里证。半表半里证是讲的，既非完全在表，又未完全入里，处于表里进退的证候，我这个地方用的是“既非完全在表，又未完全在里”，和原来是说半表半里证它的病位既不在表，又不在里，不同吧，我用的是既不完全在表，又未完全在里，就说它是表也有一些，里也有一些，并且处于一个邪正进退、表里进退的这么一种状态，这样一个状态，这是半表半里证的定义是这样下的，在《伤寒论》里面基本上是讲的少阳病证。它的证候表现是什么呢,往来寒热，这是一个特征性的症状，见到了往来寒热，病位一般就是少阳，其他的症状都是可有可无的，有好多胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口微渴等等，口苦、咽干、目眩等等，好多的症状，包括了心烦喜呕、不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦等等，还有好多。《伤寒论》96条里面讲:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，„„”，你说心烦喜呕吧，他是心中是烦，但是他不呕，或者是渴，不欲饮是吧，不欲饮就是不渴吧，他是:“或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”要记得《伤寒论》少阳病的理论，就讲到这个问题。因此，少阳病的证候表现是哪些呀,往来 寒热这是一个很重要的，除了往来寒热以外，是不是凭一个往来寒热,应该还不够，还要凭什么呀,这些症状，讲的这些或有的症状里面，它总有一个“或”，所以大家理解，伤寒论里面讲到小柴胡汤时，“但见一症便是，不必悉具”，什么叫但见一症便是，不必悉具,我的理解就是，一个理解，但见一症时要但见哪一个症,往来寒热，其他的，刚才讲了好多，可能讲了一二十个症状吧，它还没有讲完呢，实际上还可以好多“或”呢，我说，或大便有点稀，可不可以呀,或胃脘有点痛，可不可以呀,或者有点身痛，可不可以呀,都可以吧，不必悉具。另外一种理解，但见一症便是什么东西,除了寒热往来以外，或有症里面总要有一个“或”，你不能一个或都不或，其他的所有都没有，既不心胁苦满，又没心烦喜呕，又不是嘿嘿不欲饮食，又不口苦，又不咽干，又不目眩，又不口渴，又不小便不利，又没有胁下痞硬，又没有腹中痛，所有的症状一个都没有，那是不是半表半里证呢,我觉得也不是，但见一症，要其他或有症里面总要有一个，我的理解就是总要有一个，除了寒热往来以外总还有一个里证，刚才讲到的那些症状是什么证呀,你看，心烦喜呕是表证还是里证呀,不欲饮食、口苦咽干、目眩、口渴、小便不利、胁下痞硬，心下悸，腹中痛、咳嗽，这是什么证呀,实际上是有个里证吧，广义说因为他没有恶寒重发热轻、头痛、身痛、脉浮必然同时存在的那样一个表现，所以它是里证。我们来分析一下，为什么会出现这些问题呢,病邪由表入里的过程，正邪分争，少阳枢机不利，邪和正，就像门坎一样的，我们讲少阳如枢，什么叫枢呀,就是门斗，这个门既可以关上，也可以闭上，处在门坎这个地方，邪和正这两个，一个正气一个邪气，两个在这个门坎上，一只脚在里、一只脚在外，两个在这里，正和邪在推推拉拉，它既有表的一些证候、又有里的证候，既有在外面的表现、又有在里面的表现，所以它有进有退，也可能进了一步、也可能退了一步，就出现了往来寒热。古人讲，所谓邪气盛，就是出现恶寒，正气盛，抗邪，就出现发热，是那样表(述)的，我们说不管它是两个怎么样，寒热往来，反正也没有说寒盛、热盛，没有讲这种情况，就是邪和正两个势均力敌，因此它的病位既非完全在表，又没有完全入里，是处于表里进退的这么一个活动阶段。如果是完全在外面、在体 表，那是表证;如果完全都到里面去了，是里证;它处于脚踏两只船的这么一个状态，因此表现为这样一个证候。至于说为什么会(有)这些症状，你看，外邪进犯，正气抗邪，所以它有发热、恶寒，恶寒发热同时存在的话是一种表证的表现吧，所以寒热往来有恶寒发热，虽然有，不是同时，它是一阵寒、一阵热，应该说它还是偏于表这个症状，那么其中，有这个口苦、脉弦、胸胁胁下痞硬等等，这都是里证吧，都是里证的表现，所以，实际上它是一个表里同病的表现，我认为是，寒热往来，加上一部分里证的表现，比如说胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干等等，这就是半表半里证，也就是但见一症便是，是讲的寒热往来还加上一个或有症，不必悉具，这个意思。实际上它是表里都有，但是不属于表里同病，实际上这是个表，再就是里，那实际上是个表里同病吧，是不是啊，是个表里(同病)，但是它不是单纯的、典型的表证、里证，不是一个典型的、单纯的，完完全全是表证、完完全全是里证，而是处于一个过渡的阶段，为出入而不是同时，什么意思呢,不是同时这个病人表现为表证明显，或者是里证明显，是邪气在门坎这个地方进退的这么一个状态，这就是对这个半表半里证的理解。 鉴别。根据它的辨证特点，起病急、病程短、病位浅、病情比较轻的多半是表证;而起病缓，相对地，我这都是说的相对的，病程长、病位深、病情重的是里证。症状，恶寒，寒热这个问题上，恶寒、发热并见，或者单独恶寒的是表证;但热不寒，但寒不热的是里证，这个李东垣，好像是李东垣，有一句话，叫作:“表证是寒热并作而无间”，我们在讲问寒热的时候讲了吧，这两句话，是不是啊，“表证是寒热并作而无间”，内伤是什么问题呀,“寒热间作而不齐”，还记得这两句话吧，这里没讲了，因为在前面(讲问)寒热的时候讲过，就说一个病人同时出现，既有恶寒又有发热，同时新起出现的，这是一个表证。单独的只有发热，里证，只有恶寒，这是讲的，还有一个条件，我们讲恶寒，它必恶寒，表证可以单独恶寒，但是那个恶寒、表证的恶寒它必然会发热的，只怕冷不发烧是里证，在我们讲恶寒发热的时候好像讲过这个意思，就说它一定还有些条件，只怕冷不发烧可以是里实寒证，也可以是阳虚，那是里证，“寒热间作而不齐”， 请大家回去理解我们讲寒热的时候讲过的那两句话。从全身的表现、从舌象上这些方面都可以鉴别表证和里证。鉴别表证和里证，里证是内脏的症状明显，表证是没有明显的内脏症状，半表半里证，除了有寒热往来以外，它有一部分里证的表现，要么胸闷咳嗽，要么是腹中痛，要么是嘿嘿不欲饮食，要么心烦喜呕，要么是胁下痞硬，它总有一部分里证的症状存在，鉴别是这样鉴别的。 这就是讲的第一个大问题，表里，辨表里，而我们特别强调的是表证，为什么特别强调表证,两个理由:一个理由就是表证在临床上是一个具体证，我们讲八纲基本不是个具体证，里证范围太广了，虚证范围太广了，只有表证是一个非常具体的，它有具体的临床表现、具体的特征，其他地方不可能再仔细地讲表证了，所以我们强调表证。里证，以后我们讲的什么心气虚、心阳虚、肝阴虚、肾阴虚，什么痰饮停肺什么的，那都是里证，会一个个详细地讲，唯有表证其他地方不会再仔细讲了，所以要把表证(掌握)，这是一个要(掌握的)，这个地方牢牢地打牢。第二个，我们能够区别得了表证，剩下来的就统统都是里证，你能够把表证掌握了，其他的，把这个特殊的问题划出来了，就像我们百分之九十九的人都是好人，你只要把那一个坏人抓出来，其他的都是好人，你不要掌握这个人他有什么好，你不要仔细抓他，只有一个，所以我们把表证拿出来以后，就可以区别里证，因此特别强调表证。表里是辨别病位浅深和病势轻重、趋势的纲领，表和表证、里和里证，从概念上去区分联系和相对性，表不等于表证、里不等于里证，我们加了一个证，它这个临床表现是辨出来的，这个概念有区别、有联系、有相对性，病位，特别是强调病位不能够机械地、简单地理解，特别这个表证不能简单地理解是肌肤、肤表。表证、里证的特征和成因应该要掌握，表证的特征，里证——非表即里，证候复杂，它的症状表现以脏腑症状为主，没有寒热并作，是不是啊。里证，怎么掌握啊,非表即里，除了表证，其余都是里证;第二个，症状很复杂、很多，不可穷举，举不尽;第三个，它以脏腑、内脏的症状为主要表现，没有寒热并作的这种症状、恶寒发热同时存在，不是这种表现。表证的特征，为什么形成的，表证的形成只有一个方面的原因，外感邪气;那么里证就有多方面的原因了。外感病辨表里意 义重大，我们前面已经讲了除了表证就是里证，而外感病又有一个从表入里的一般的发展过程，要么表证好了、病好了，要么不好，它就会从表发展到里面去，因此我们要把这个表证能够区分得开来，内伤病不必辨表里，它就是个里证，当然有的不等于说就是里证，一般来说，如果是内伤病，它吃饮食不当，在肠胃可能是个里证吧，但如果他有恶寒发热呢、头重身痛呢，那是可能是表里同病，我们讲的是内伤病一般不必要辨表里，它没有这个发展的过程，一个情志的病，一个心血亏虚、肝阳上亢，你还分表里吗,不要分表里，就是个里证。复习题我们就不讲了。 第二个，寒热辨证。寒热是辨别疾病性质的纲领。各种病因都有病性，这个地方要解释一下，为什么要把寒热作为辨别疾病性质的纲领,应该说我们辨别疾病的性质，原因是不是只有寒和热呀,不止，比如说食积、伤食了，情志刺激，它是一个寒证还是热证啊,不一定吧。那么像这种，各种病因都有它的性质，湿有湿的性质、燥有燥的性质、暑有暑的性质、气滞有气滞的性质等等，虚和实也是一种性质，虚和实是不是性质呀,我们现在讲虚实是邪正斗争的纲领，实际上虚和实也是种性质吧，虚了、力量太少了，实了、停留在里面了，也是种性质吧，那其他的证素，就是其他的除了寒和热以外，食、风、瘀、痰等等，是不是都可以用寒热去概括呀,如果说寒热是鉴别疾病性质的纲领，那么湿，你是归属于寒还是归属于热呢,风，归属于寒还是归属于热呢,瘀是归属于寒还是归属于热呢,痰归属于寒还是归属于热呢,就是这个意思，这个地方这段话是什么意思呀,对这个(寒热)是“辨别疾病性质的纲领”提出了质疑，是这个意思，就是认为，疾病的性质不是寒热就能够全部概括得了的，也不是每一个病因、每一个证素——辨证的要素都有寒热可分的，每一个病人来了都要分出寒和热来，每个病情的表现都要分出寒和热来，不一定吧。我们分表里是有个位置的，不是表证，统统的都是里证，我们不能说寒证是什么，剩下的统统都是热证，不能这么分吧，有些就是分不了，这段话的意思是对这句话提出了不同的看法、有分歧的，或者值得商榷。那么为什么又要把寒热作为疾病性质的纲领呢,我们现在是不是可以推翻这句话呢,也不能推翻。为什么,因为寒热为疾病性质的纲领， 主要是反映机体阴阳盛衰的，疾病的性质主要是阴和阳的盛和衰，疾病的性质阴和阳，与气滞、血瘀、阳虚什么的，它从阴和阳来说，是什么东西都可以归到阴和阳里面去的，阴阳是无所定指，但是是无所不指，什么东西你说它不属阴又不属阳，讲不过去的，它总是只有阴、只有阳，当然也有阴阳同体的罗，是吧，总是可以分的。而寒热呢，最能够体现阴阳的盛衰，阴和阳，盛了或者少了、虚了，怎么体现啊,关键是从寒和热上面来体现。《素问?阴阳应象大论》上(说):“水火者，阴阳之征兆也”，“寒热者，阴阳之化也”，为什么有寒和热,是阴阳变化的结果，《类经》里面讲:“水火失其和，则为寒为热”，水和火代表阴和阳，是不是,则为寒为热，所以由于寒热突出地反应了疾病中阴阳的盛衰、病邪的属阴属阳，所以阴阳是决定疾病性质的纲领。阴阳可从多方面反映出来，而最反映阴阳的、阴阳的盛衰最有代表性的反映是什么,寒和热，我们人身上，是阴多了还是阳多了，是阴少了还是阳少了，你怎么表现出来呀,最典型的表现、最能说明问题的，寒和热。所以我们就说，寒热是辨别疾病性质的纲领，是最典型的主要的性质，当然还有其他的性质，辨别疾病性质的纲领还有其他的性质，而最典型的、最有代表性的、最能反映阴阳盛衰的是什么呢,是寒热，所以我们说，寒热是辨别疾病性质的纲领，是这样来的。这就是前面提出了问题，现在回答他为什么还要(这样说)，你为什么不改过来呀,不用寒热代表疾病性质的纲领，为什么不改呢,就是因为这个道理没有改。刚才讲到，虽然寒热是代表疾病性质的纲领，就不等于任何病证都有寒证和热证，它确实没有什么寒和热的表现，你非得要给他分出来不是寒证就是热证，分不出来呀～他没有怕冷，又不发热，脉不迟又不数，舌质不红又不白，那你说他是寒证还是热证呢,他没得分，就是说不是每一个病人都要分寒热，他的病性也不是只有寒和热，还有很多，气虚、血虚、气滞、血瘀、痰、饮等等，还有很多，不等于只有寒和热，也不等于任何病、任何疾病的性质都不是归属于寒和热，比如说痰，一定要归属于寒和热，那么又有寒痰又有热痰，湿有寒湿又有湿热，所以这有三个不等于，这个地方讲了三个不等于。那么怎么样分辨疾病的寒热性质呢,从病邪上来说有阳邪和阴邪，我们正气来说，机体内部有阳气和阴液，辨证的时候， 如果是阳邪致病，感受的火热之邪或者是烧伤，或者是在高温作业下劳动等等阳邪致病，阳邪致病会导致我们人体什么问题呢,感受火热之邪，烧伤、烫伤，它侵害到我们人体，导致什么后果呢,就导致阳盛伤阴，这是一方面;或者是阴液亏虚，本身我们人体的阴液不足了，阴液不足了以后，阳就显得偏亢，这两种情况都可以出现热证。阴邪致病，受了寒、淋了雨、没穿衣服、在冰天雪地里面等等，阴邪致病，就会导致机体的阴盛而伤阳;或者我们人体的阳气、机能活动减退，热能不足，那么就能够导致阴盛，阴寒会盛，阳虚生寒，从而形成寒证。寒和热和恶寒发热这两个症状，这是症状吧，恶寒、发热，这是两个症状，而寒证和热证是什么啊,是我们辨证的结果，它们两个相关、不相等，不等于恶寒的病人一定都是寒证、发热的病人一定都是热证，当然恶寒经常可以见到寒证、发热经常可以见到热证，但是不等于、不能完全等于，如果是等于的话那就好办，凡是恶寒的病人都是寒证、凡是发热的病人都是热证，那就辨证容易了，因此它不相等，相关不相等。 寒证。寒证的表现:刚才已经讲到了，为什么出现寒证呀,感受了寒邪或者机体的阳气亏虚导致的。什么特点啊,特点是以冷、凉为特点的证候，具有冷和凉为特点的证候。它的证候表现归纳为五个字，哪五个字呢,一个是冷，它有冷的特点，什么冷啊,恶寒，畏冷——是讲长期的，这个是讲新起，新起的怕冷得厉害，或者是长期的畏冷，肢凉、冷痛、喜温、不渴等等，冷的表现;第二个是白，白包括了青，什么白呀,寒冷的情况下，物质不腐败，所以我们吃下来没有吃完的都把它放到冰箱里面去，为什么呀,不腐败，一不腐败它就显得是什么样子啊,白的、清的，它就不腐败，什么白呀,面色白，舌苔白，分泌物是清的、白的，排出物是清稀的，白和清，小便清，可以吧，痰涎清稀，呕吐物清稀，分泌物，白带，白色的，鼻涕、痰都是白色的等等，第二个冷、白;第三个，痛，这是寒证的一个很突出的表现，特别是实寒证疼痛得比较厉害，由于寒性凝滞、收引，经脉肌肉处于挛急的状态、痉挛的状态，所以痛得厉害;第四个字叫作迟，就是讲脉迟，实际上这个迟只是一部分寒证的病人见迟，也有相当部分寒证的病人不见迟脉，在我们讲脉诊的时候讲过，紧脉里面紧就有数意， 表实寒证可以吧，里寒里面那个里虚寒证，有的是显迟脉，比如说甲状腺机能减退，他的脉搏可能就是50多次、60次，是现迟，但是阳气不足的时候，心功能为了起代偿，经常讲它可以脉数而无力，这是对这个迟字，一般来说，和热相对，迟因为寒证凝滞;第五个字叫作踡，这个踡应该是那个足字旁的踡，什么踡呢,一个，紧脉是不是踡曲的呀,挛急，脉紧，第二个，他睡觉的时候我们讲，寒证的病人是什么问题,手足是曲、弯曲，抱在一起的，所以踡卧，第三个，出不出汗啊,寒证的病人，是不出汗的，真正的寒证不出汗，毛窍是闭合的，所以踡。冷白迟痛踡，我们以后每个都有五个字，寒是用这五个字来概括的，冷白迟痛踡，这是寒证的表现。 分析。分析一下它的原因，可以有多种原因，感受外寒，过食生冷寒凉，或者是阳气亏虚、机能不足，阳虚生寒、阴寒内生，原因有这样一些原因。他的原理就是由于寒性凝滞收引，寒的时候，阳气就不足，机体得不到温煦，寒对物质没有腐败作用，不消谷、不腐烂物质，因这津液没有伤，物质不会腐烂，所以它往往是清、稀的、白的，这样的表现。 分(类)。分为几种呢,分为实寒、虚寒、表寒和里寒，分那么一些内容，我们以后逐步要讲到的。虚寒，阳气不足;实寒，感受寒邪、生冷等等导致的;病位在表是表寒;病位在里是里寒。 热证。热证的含义。感受了热邪，(寒证)是感受了寒邪，这个是感受了热邪，或者是阴虚阳亢，阴少了阳气偏亢，也就是阴虚火旺，阴虚阳亢，它具有火热特点，那个是冷凉特点，这个是火热特点的证候。 证候表现。同样是五个字:一个是热，那个是冷，这个就表现为热，什么热,发热、恶热、喜凉、灼痛等等，发热，恶热——讨厌，穿衣服就厌恶，喜欢凉的地方、喜欢凉的，疼痛有种灼热的感觉;黄，因为热，火大了以后，物质往往就会腐败、就会被烧焦，因此它会变成黄，或者变成红色，热、红、红包包，黄，面色红，当然不是面色黄，舌质红，舌苔黄，舌苔就不能叫红，痰涎、痰，黄痰，不叫红痰，红痰那就是有血了，鼻涕是黄，小便黄，大便应该也是黄，(寒证的) 大便应该也是偏稀偏清，没有臭味，这是热、红;第三个，干，消耗了水分，所以口渴，大便干燥、舌体干燥、舌苔干燥、皮肤干燥等等，口渴欲饮，干燥的表现;第四个字是数，讲脉数，脉搏是跳得快的，脉数，当然数脉不等于都是热证，有时候有阳虚的什么其他的，但是常见到的，凡是阴虚火旺、实热证，一般都会现数脉，而不像寒证(是)迟脉，数脉是凡是热证、阴虚阳亢的病人，一般来说都会现数脉，就讲到阳明腑实，个别也可以见到、燥屎内结的时候也可以见到脉迟，那也不是绝对的迟，可能是相对地迟一点，体温39?、38?多，脉搏可能没有达到100次，就说(脉)不和它的体温成正比，脉数;第五个是乱，寒是冷白痛迟踡，热是热红干数乱，乱是指的什么呢,因为热了以后可以导致神昏，热闭心神，这是乱了吧、神智错乱吧，神昏，可以出现动风、神志昏迷以后热极动风，那是乱了吧，出血，热邪迫血妄行，还一个可以腐乱气血，形成痈脓，气血腐乱，那是乱了吧，所以它有乱的这样一些特点，包括了这么几个，当然脉数，你说它是不是乱了,也是乱一点，跑得快，主要是讲神，病情严重的时候可出现神志昏迷、抽搐，或者出血，或者是外科的痈脓等等，形成这样一些表现。这是热证的证候表现。 分析。这个很容易理解了，热盛能够伤津，阴虚阳亢以后阳气偏亢，(这是)它的原因。它的机理，实际上我们刚才已经讲过了，阳亢耗津，扰乱心神，热盛动风，损伤血肉，可以出现吧。 分(类)。分为实热证、虚热证、表热证、里热证，有这样的区别。实热证是火热炽盛，脉数有力;虚热证是阴虚阳亢，是脉细数无力;表热证是发热重恶寒轻;里热证就是没有表证，纯粹都是里证的发热，其他的剩下不是表热证的都是里热证。 寒热证的鉴别。机理我们不讲了，它的鉴别还是从寒热、面色、口渴、大便、小便、舌象、脉象，都可以去鉴别，不讲了，寒和热讲这样一些内容。 今天的课讲到这里，下课。