外伤性脾脏破裂行保脾手术36例临床分析

外伤性脾脏破裂行保脾手术36例临床分析 外伤性脾脏破裂行保脾手术36例临床分析 第22卷第6期 2010年l1月 肝胆胰外科杂志 JournalotHepatopancreatobiliarySurgery V01.22No.6 Nov.2010 外伤性脾脏破裂行保脾手术36例临床分析 吴宝强,江勇,张东,朱峰,张彤,秦锡虎 (常州市第一人民医院肝胆外科,汀苏常州213003) ? 临床研究? [摘要]目的探讨外伤性脾破裂保脾手术的方法和疗效.方法2007—2009年间我院行保脾手术患者36 例.采用三种"保脾"手术方法:脾切后自体脾片移植,脾脏部分切除或修补,脾大部切除后保留有边缘血供的残 留睥,结果本组3例出现严重并发症,后经再次手术或保守治疗治愈,自体脾移植和保留有边缘血供的残留 脾患者术后脾脏功能恢复良好一结论保脾手术是防止脾切除术后凶险性感染发生的重要措施,应根据脾脏损 伤程度和患者全身情况行个体化手术方案 [关键词]脾破裂;保脾手术;自体脾移植;脾部分切除 [中图分类号]R657.6[文献标识码]B[文章编号]1007-1954(2010)06-0502-02 脾破裂是普外科常见的急腹症.在腹部闭合性 损伤中,脾破裂占20%,40%.随着人们对脾脏功能 的深入了解,脾破裂手术已从单纯的脾切除术发展 到目前各类的"保脾"手术Ilj,2007—2009年间我院共 收治脾脏破裂患者85例,手术治疗70例,其中行 "保脾"手术36例,现如下. l临床资料 1.1一般资料本组患者共36例.男27例,女9 例:年龄2,75岁,平均35.8岁:均有明确的外伤史. 单纯脾脏破裂l9例,合并有其他脏器损伤(如肝肾 破裂,小肠破裂,后腹膜血肿,胰腺损伤,胸脑外伤 等)共l7例.受伤原因:车祸伤为l8例,坠落伤8 例,其他刀刺伤,撞击伤,挤压伤等共10例.诊断主 要依靠病史,B超,CT及血常规检查,先行B超检 查,如B超提示腹腔有巾等量积液以上时一般直送 手术室手术治疗,如B超提示少量积液且生命体征 短时内稳定者可行CT检查进一步明确诊断.36例 患者中有31例为人院后立即手术,另有5例在保守 治疗过程中生命体征不稳而中转手术.36例行不同 方法的"保脾"手术,根据我国2000年制定的脾破裂 ?级分类法,手术患者中1,?,?,?型分别有3 例,l3例,l4例和6例. 1.2手术方法手术切口一般采用右侧经腹直肌 探查切口.少数为左叻缘下切口.进腹后根据脾脏损 伤程度和患者全身情况行个体化手术方案.我们采 用三种"保脾"手术方法:脾切除后自体脾片移植(27 收稿日期:2010,05一O8 作者简介:吴宝强(1978—1,男,江苏常州人,主治医师,硕士. 通讯作者:江勇,医学博j:,硕_}=生导师.E-maiI:yjia"g8888@h0tmai1. 例),脾脏部分切除或修补(6例),脾大部切除后保 留有边缘血供的残留脾(3例). 自体脾片移植的要点[21为:术中常规切下脾脏, 立即置于1000mL4"C生理盐水中,内放肝素l2 500U.庆大霉素16万U.取损伤相对较轻的至少 l/3脾脏仔细剥去脾包膜,裁剪成(2.0—2.5)cm~(1.0— 1.5)cm~0.5cm大小的脾组织片,共l5,20片,质量 50,60g,浸在上述液体中漂洗备用.将大网膜提出 展平.在其前层剪孔后将漂洗好的脾片依次置入网 膜囊中.并用小圆针细丝线分别固定,将移植了脾片 后的大网膜尽量放置于脾窝处. 脾部分切除和脾修补的要点为:迅速托脾控制 脾蒂.判断脾脏严重损伤主要局限于上极或下极,距 损伤平面约lcm处的正常脾组织切开脾包膜,钝 性分离脾实质.遇到血管结扎后切断,脾脏断面予肝 针缝合止血;如脾脏损伤仅为I,?级,损伤脾血供 良好.则可予肝针作褥式和间断缝合,必要时创面覆 盖网膜或明胶海绵后缝合. 脾切除后保留有边缘血供的残留脾:均发生于 ?脾损伤患者,脾脏广泛损伤同时有脾脏上极或下 极离断.离断的存留脾血供良好,手术予切除脾脏, 保留残存脾脏,创面缝合止血. 1.3结果所有患者术后至少随访1个月,脾片移 植中66.7%(18/27)的患者和所有保留残留脾的患者 术后至少行一次ECT检查.用99mTcO植酸钠胶体进 行移植脾或残存脾显像检查来判断脾片是否成活, 结果显影良好(见图1);而且随着时间的延长,显影 越好.3例保留残存脾患者术后彩超检查脾脏血供 良好共出现严重并发症患者3例.1例自体脾片移 植后出现肠梗阻进行了2次手术后治愈;l例术后 - 502- 第22卷吴宝强.等:外伤性脾脏破裂行保脾手术36例』临床分析 出现胃瘘.加强引流,外科营养等保守处理后治愈; 另l例术后出现胰瘘.保守治疗3周后好转出院.所 有患者中无脾切除术后凶险性感染(OPSI)发生. 图l1个月后ECT检查清晰显示位于脾窝的移植脾(箭头所 指处) 2讨论 长期以来脾脏切除一直是治疗脾脏损伤的主要 方法,随着对脾脏功能的研究深入.人们发现脾脏有 着重要的免疫功能.脾切除术后可导致严重的脾切 除术后OPSI,因此国内外近2O年来兴起各种保脾 手术,但脾破裂为外科重症,一味强调保脾并不切实 际.1988年夏穗生[31提出的治疗原则"抢救生命第 一 ,保留脾脏第二"迅速为脾外科学界所接受.切勿 为了保脾而放宽手术适应证,造成灾难性的后果,我 们在实践中也遵循此原则,根据患者的不同年龄,一 般状况和脾损伤程度行个体化手术方案. 我们保脾手术最多的为自体脾片大网膜移植 术,对于脾脏损伤严重(?,?级),生命体征不稳定 者,有时必须行快速脾脏切除,此时行繁琐,复杂的 脾脏修补或部分切除术可能反而会酿成恶果.如患 者为儿童或青年,为防止术后OPSI的发生,自体脾 片移植对保留脾脏的免疫功能,增强机体的抗感染 能力,是一种较好的补救措施.许多研究明,移植 组血清IgG,IgM,C3,C4水平较单纯脾切组明显升 高,单纯脾切组术后体力明显下降,易疲劳,发生上 呼吸道感染的百分比明显增加.我们的研究表明, 在术后1个月左右大部分病例用TcO植酸钠胶 体都能显影.如能延长到2—3个月再进行99mTeO植 酸钠胶体显像.则能得到理想的清晰显像,说明移植 脾片已成活生长,且其吞噬显像剂的功能恢复良好. 我们认为该手术有以下优点:?手术简单,风险小; ?脾片再生能力强,术后免疫功能部分保存;?手术 适合于脾脏损伤严重且年龄较轻者. 自体脾片毕竟与正常脾脏的组织结构有明显的 差别,移植脾片虽然保留了部分脾脏功能,但对细菌 的清除能力,预防感染能力以及免疫能力较正常为 低.对于?,?级脾破裂患者,如果脾脏严重损伤主 要局限于上极或下极,且生命体征稳定的情况下,为 了最大限度地保留脾脏功能,脾脏部分切除术就成 为最佳选择.许多文献报道采用规则的脾叶或脾段 切除术,但我们在实践中发现急诊手术中要仔细解 剖脾门血管并不容易,尤其对于肥胖患者采用左侧 探查切口时短时间内解剖脾门更是不易,我们在实 践中一般采用不规则的脾脏切除术,距损伤平面约 1cm处的正常脾组织切断脾脏.脾脏断面予可用明 胶海绵或大网膜填塞后用肝针缝合.脾脏包膜薄,质 脆,无明显结缔组织的特点决定了部分切除的难度 和风险都很大,我们曾经遇到l例患者开始行修补, 因针眼出血不止改行部分切除.又因断面血供不佳 最后不得不行脾脏全切.因此我们认为,对于脾脏多 处损伤,病情不稳,暴露不佳或年龄较大的患者,复 杂,繁琐的脾脏部分切除并不合适. 由于脾脏除脾动脉血供外尚有脾胃韧带和脾结 肠韧带内的血管供应.对于少数脾脏损伤严重伴上 极或下极离断的患者,离断的存留脾脏有时血供良 好,能否保留离断的残存脾呢?我们有3例此类患 者,2例为上极存留脾,1例为下极残留脾,在行脾脏 大部切除后,发现残留脾血供良好,故行创面缝合止 血.保留残存脾,术后3-6个月复查行彩超检查发现 残留脾血供良好,无坏死,感染等并发症.保留残存 脾为非常规手术,国内未见有明确的报道.当然保脾 手术还有多种,如带血管的自体异位脾移植,脾动脉 栓塞术,粘合胶的应用等[31.目前在我院并没有常规 开展,我们将在实践中不断地探索新手术和积累更 多的经验 参考文献 【l】乔海泉,姜宪.正确认识脾功能,合理开展脾手术【J】.中华普通 外科学文献(电子版),2008,2(6):10-12. 【2】张东,吴宝强,秦锡虎,等.自体脾片移植在严重外伤性脾破裂 保脾手术中的应用与分析?.实用临床医药杂志,2006,10(4): 82-83. 【3】夏穗生.谈我国脾脏外科的发展【J】.中华肝胆外科杂志,2004, 10(5):289-292. 【4】王毅鑫,苏文利,吴坚,等.脾片移植对严重创伤脾破裂患者细 胞免疫功能的影响?.中国综合临床,2005,21(5):918—920. 【5]何新阳,王永征.外伤性脾破裂切脾并自体脾片移植对免疫功 能的影响.中华创伤杂志,2002,18(6):374—375. (编辑:鲁翠涛) - 503-