腰椎穿刺问答

腰椎穿刺问答 Q1. 术前准备除了准备器械外还需哪些特别准备, A1: 稳定患者情绪，嘱患者排空膀胱，测患者生命征及看眼底等措施。 Q2. 侧卧位成人的脑脊液压力是多少,儿童及新生儿分别是多少, A2:侧卧位成人的脑脊液压力为0.78-1.96kPa(80-200mmH2O)，超过200mmH2O提示颅压增高。婴儿及儿童为0.39-0.98kPa(40-100mmH2O)，新生儿为0.098-0.14kPa(10— 14mmH2O)。 Q3. 压力动力学检查有哪些?有何目的, A3:压力动力学检查有以下两项。 (1)颈静脉压迫试验(Queckenstedt试验):用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平。目的是判断蛛网膜下腔脑脊液流动是否通畅。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平;完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。 (2)压腹试验:作压颈试验前，应先作压腹试验，目的是了解针头是否在椎管蛛网膜下腔内。检查者以手掌压迫患者的腹部10~20s，脑脊液压力迅速上升，松手后20s内恢复初压水平，如无上述反应，示穿刺位臵不当或穿刺针不通畅。 Q4. 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤, A4:用三管连续接取脑脊液，如果颜色逐渐变淡，提示穿刺损伤;均匀一致为血性脑脊液。 Q5. 如何确定进针角度, A5:一旦确定穿刺部位后，开始进针，针芯固定到位，进针点为确定穿刺点下部棘突的上缘，向头部偏斜15o角，好像是对准肚脐的方向。最近的数据显示:采用“铅笔尖”样的细针穿刺可以降低术后疼痛的风险，这是由于细针可以减少对硬脊膜囊的切断伤，从而可以减少脑脊液的渗漏。一般情况下，采用斜面针进行穿刺，斜面针应处于矢状位(前后位)，目的是减少对硬脊膜的切断左右，仅仅会出现较少的渗漏作用，穿刺针应与棘突相平行。 Q6. 如何确定穿刺进入蛛网膜下腔, A6:有脑脊液流出表示穿刺针进入到蛛网膜下腔。 Q7. 如果脑脊液流出缓慢，怎么办, A7:操作者可以转动穿刺针90o，这是因为神经根可能与穿刺针斜面贴得比较紧密。 Q8. 什么时候读数才合适, A8:仅当患者取侧卧位时，才可以测定脑脊液压力。连接测压管与穿刺针，应在采集脑脊液标本前进行测压，在测压管中脑脊液平面不再上升时读数，测压时可能会看到压力平面随心脏或呼吸运动而波动。 Q9. 肥胖患者的操作要点是什么, A9:肥胖患者穿刺比较困难，肥胖患者一般腰椎向前突，在双侧髂嵴最高点，画一条可视连接线，与腰部中线交点，然后寻找骶骨和胸椎下段的棘突，从骶骨和可触摸到的胸椎棘突沿脊柱向中间靠拢寻找腰椎的棘突 (用力按压感觉)。越靠近标示的点越好。 Q10.为什么术后要去枕平卧, A10:为了减轻头痛发生率，但是目前研究发现卧床休息并不能减少腰穿后头痛的发生率。如果硬膜外麻醉则不需要去枕平卧。 Q11.腰椎穿刺的并发症有哪些,最常见和最严重并发症是什么,如何处理, A11:(1)腰椎穿刺的并发症包括:脑疝、心肺功能不全、穿刺部位或牵涉痛、头痛、出血、感染、蛛网膜下腔表皮样囊肿、脑脊液漏。 (2)最常见的并发症是头痛，在操作的48小时内，头痛的发生率约为36.5%，头痛发生的原因:脑脊液由穿刺点部位泄露，并且泄露速度超过了脑脊液的产生速度，头痛发生的机会与穿刺针头的大小密切相关。如头痛为发生脑脊液漏致低颅压引起的，可予以输注适量生理盐水，并嘱多饮水。 (3)最严重的并发症是脑疝，这是由于脑室与脊髓管产生较大梯度的压力差所致，此种压力梯度可以由于腰穿而增加，并最终导致脑干疝，对于存在产生脑疝风险的患者，可以通过细致的询问病史及神经系统体检进行识别。如果一直怀疑存在脑疝的可能，进行颅部CT扫描可能有帮助，但是需要指出的是:这些影像学资料不能帮助判别脑脊液压力。 而且，CT并非对所有患者都是必须的检查，因为进行CT扫描将延缓诊断及治疗。 Q12. 穿刺针经过哪些组织结构, A12:如果体位正确，穿刺针应该可以正确通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔(包括内部的脊椎静脉丛)、硬脊 膜、蛛网膜、进入到蛛网膜下腔(此腔隙有马尾神经通过)。当穿刺针通过黄韧带时，会有明显的落空感，之后将针芯撤回2mm，使脑脊液流出。 Q13. 如果穿刺过程不成功，遇到骨性抵抗如何处理, A13:遇到骨性抵抗时，需将穿刺针撤回到皮下组织，但并不撤离皮肤，再次进针。 Q14. 具有出血素质的患者目前怎么处理, A14:对于具有出血素质的患者，腰穿时更容易出现出血，出血将导致脊髓受压，对于凝血障碍的程度及出血风险之间的关系，目前尚无统一，因此需要临床上进行判别。如凝血功能障碍，可根据凝血功能障碍原因对因处理(如停用抗栓药物，使用维生素K1，输注血浆等)，如血小板减少可输注血小板后进行操作。 Q15. 蛛网膜下腔表皮囊肿如何形成,有哪些措施可以避免发生, A15:蛛网膜下腔表皮囊肿的形成是由于在穿刺过程中，将皮肤带进了蛛网膜下腔，在穿刺过程中通过使用带有针芯的穿刺针可以避免出现蛛网膜下腔囊肿。