关节镜手术同意书关节镜手术同意书
武汉弘济骨科医院
关节镜手术同意书
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 院号 术前诊断:
拟行手术:
患者因患 疾病,
需行手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案、替代方案,且说明了优缺点。经向患方充分告知,医患双方达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生上述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及患者生命,医...
关节镜手术同意书
武汉弘济骨科医院
关节镜手术同意书
姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 院号 术前诊断:
拟行手术:
患者因患 疾病,
需行手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗
、替代方案,且说明了优缺点。经向患方充分告知,医患双方达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生上述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍有可能出现不良后果。是否同意实手术,请书面
明意愿并签字。
手术医师签名: 经治师签名:
年 月 日 时 分
本人系患者(近亲属、代理人),经医师向我说明各种治疗方案的优缺点后,我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容及替代方案,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名:
患者近亲属签名: 与患者的关系:
年 月 日 时 分
本人系患者(近亲属、代理人),经医师向我说明各种治疗方案及替代方案的优缺点后,我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容,并充分理解拒绝手术的风险,仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名:
患者近亲属签名: 与患者的关系:
年 月 日 时 分
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下:
(1)术前、术中及术后可能出现麻醉意外,甚至出现心跳、呼吸骤停,诱发潜在疾病,危及生命;
(2)术中关节软骨面损伤;
(3)术中关节镜器械或导管断裂;
(4)术中半月板、髌下脂肪垫、交叉韧带及腘肌腱损伤、神经、血管损伤等;
(5)术中根据探查作相应处理,如半月板部分或全切,韧带修复等;
(6)术中关节镜操作限制,可能需行关节切开手术;
(7)术后创伤性滑膜炎、术后关节肌肉功能障碍;
(8)止血带损伤,血栓性静脉炎和血栓症等;
(9)术后滑膜疝及滑膜瘘管;
(10)术后关节内血肿和皮下淤血,术中生理盐水外渗,术后皮下水肿;
(11)术后可能需反复多次行膝关节抽液,术后伤口感染及关节腔感染、骨髓炎等;
(12)术后骨关节炎进行性加重,术后症状复发、关节内滑膜再次增生。
(13)其他:
本文档为【关节镜手术同意书】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。