关节镜手术同意书

关节镜手术同意书 武汉弘济骨科医院 关节镜手术同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 院号 术前诊断: 拟行手术: 患者因患 疾病， 需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优缺点。经向患方充分告知，医患双方达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍有可能出现不良后果。是否同意实手术，请书面表明意愿并签字。 手术医师签名: 经治师签名: 年 月 日 时 分 本人系患者(近亲属、代理人)，经医师向我说明各种治疗方案的优缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分 本人系患者(近亲属、代理人)，经医师向我说明各种治疗方案及替代方案的优缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下: (1)术前、术中及术后可能出现麻醉意外，甚至出现心跳、呼吸骤停，诱发潜在疾病，危及生命; (2)术中关节软骨面损伤; (3)术中关节镜器械或导管断裂; (4)术中半月板、髌下脂肪垫、交叉韧带及腘肌腱损伤、神经、血管损伤等; (5)术中根据探查作相应处理，如半月板部分或全切，韧带修复等; (6)术中关节镜操作限制，可能需行关节切开手术; (7)术后创伤性滑膜炎、术后关节肌肉功能障碍; (8)止血带损伤，血栓性静脉炎和血栓症等; (9)术后滑膜疝及滑膜瘘管; (10)术后关节内血肿和皮下淤血，术中生理盐水外渗，术后皮下水肿; (11)术后可能需反复多次行膝关节抽液，术后伤口感染及关节腔感染、骨髓炎等; (12)术后骨关节炎进行性加重，术后症状复发、关节内滑膜再次增生。 (13)其他: