中心静脉临时导管纤维蛋白鞘的超声学诊断及组织病理学研究

中心静脉临时导管纤维蛋白鞘的超声学诊断及组织病理学研究 中心静脉临时导管纤维蛋白鞘的超声学诊断及组织病 理学研究 河北医科大学 学位使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师或指导小组的指导下,由本人独立 完成。本学位论文研究所获得研究成果,其知识产权归河北 医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、 公开和使用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文,第一 署名单位为河北医科大学,试验材料、原始数据、申报专利 等知识产权均归河北医科大学所有。否则,承担相应的法律 责任。 ,??一”、、~ , 、.?.,:,\ 研究生签名:名锗青导师签章夕净二级莩矗基章;季拳 夕‘// 年歹月.粗。. 河北医科大学 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果,除了文中特别加以标注等内容外,文中不包含其他人 已经发表或撰写的研究成果,指导教师对此进行了审定。本 论文由本人独立撰写,文责自负。 研究生签名:名匕争青导师签章:夕净罗 上 /年月/日目 录 中文摘要??。 英文摘要??. 研究论文中心静脉临时导管纤维蛋白鞘的超声学诊断及组织病理学研究 前言 刖舌 材料与方法 结果??.. 附图??.. 附表??.. 讨论??.. 结论??.. 参考文献.. 综述中心静脉导管相关纤维蛋白鞘研究进展?.. 致谢?.. 个人简历??一霉中文摘要 中心静脉临时导管纤维蛋白鞘的超声学诊断及组织病理学研究 摘 要 目的:随着经济发展、医疗保险的普及,终末期肾脏病患者得以依赖 血液净化长期存活,建立良好的血管通路是进行血液净化治疗的前题。在 等待动静脉内瘘成熟的过程中,以及不能建立有效动静脉内瘘的透析患 者,中心静脉留置导管成为患者赖以生存的惟一通路。/指南指出: 目前%终末期肾病患者应用中心静脉双腔导管作为透析通路。年代 资料统计,每年约有三、四百万条中心静脉管路系统建立。目前我国终末 期肾病血液透析的患者中,中心静脉临时导管、带的中心静脉导管 均已广泛使用。研究已证实,所有类别的中心静脉通路装置,包括有皮下 隧道和没有皮下隧道的导管,皮下埋植及由周围静脉插入的中心静脉导 管,其中心静脉内都有导管周围覆盖物,即纤维蛋白鞘形成。纤维蛋白鞘 可以直接导致中心静脉导管失功能,并是中心静脉狭窄的重要危险因素, 故引起国内外广泛关注。 纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面,由平滑肌细胞和胶原蛋白为 主体,内皮细胞覆盖其静脉腔侧表面的膜状物。它起始于导管与静脉壁的 接触点,并与静脉壁紧密相连,即使导管拔出也不易被移除。据报道在首 次置管发生管路功能障碍的患者中,在置管一周由纤维蛋白鞘引起的功能 障碍约占.%,平均跟踪调查天后约占%。 在置管小时后,纤维蛋白鞘即可在导管和静脉壁接触点开始形成, 然后沿管壁延伸,达到管壁全长约需要.天的时间。动物实验研究证实, 在置管一周后其发生率可达%。早在世纪中期锁骨下静脉和颈内静 脉插管刚开始用于静脉补液时,就有对导管表面组织样膜状覆盖物的报 道。年一篇法国文献首次对这种膜状覆盖物进行了描述。纤维蛋白 鞘可以导致血栓形成,管路功能障碍,继发感染,导管拔除及拔除后肺栓 塞等一系列并发症,是危害导管功能,造成管路失功的最主要原因之一。 国外文献报道,目前比较推荐的纤维蛋白鞘影像学诊断方法为经导管静脉 造影。尚无应用彩色多普勒超声观察及诊断的报道。彩色多普勒超声与静 脉造影比较,有一定的优势。超声安全无创,经济方便,可多角度、多方中文 摘要 位观察,是监测和诊断纤维蛋白鞘较理想的方法。本文旨在探寻深静脉双 腔导管纤维蛋白鞘彩色多普勒超声的影像学特点,分析其组织病理学成 分。 方法:自年月~年月,对在河北医科大学第三医院肾 内科例深静脉留置临时双腔导管的维持性透析患者进行了拔管前彩色 多普勒超声检查,并对其中例患者在拔管后个月再次进行超声检查。 以统一进行导管拔除,并对拔出的标本进行脏染色和染色, 行光学显微镜检查。 结果:例患者中,例患者超声可见导管表面纤维蛋白鞘形成, 检出率为.%。例患者超声下纤维蛋白鞘表现为导管管壁增厚,有的 呈单层膜状,有的呈双层原管状回声。例静脉前壁导管入口处明确可见 较强回声团块样物质形成长,导管静脉入口处静脉壁有不同程度增厚。仅 有例男性患者在其颈内静脉置管未发现纤维蛋白鞘形成。随着静脉管腔 被导管、血栓及纤维蛋白鞘的占据及静脉壁增厚,例颈内静脉内血流出 现不同程度的自显影现象。 例患者中例拔出纤维蛋白鞘,拔出率为.%。纤维蛋白鞘附 着在导管尖端及中段,薄厚不一。追踪随访例患者,拔管后个月时 超声,例拔出纤维蛋白鞘标本患者,从静脉插入点.处仍有纤维蛋 白鞘在原位存在,剩余例发未拔出纤维蛋白鞘患者,除例拔管前后超 声均未观察到鞘形成外,其余例鞘均原位存在。 例标本中例进行了病理制片。髓染色结果显示,例标本中 例为分层状结构,主要为嗜伊红组织,炎细胞,大量红细胞组成的红 色血栓成分。例为疏松网状结构,散在分布少量梭型核细胞,血管腔侧 有扁平核细胞覆盖。染色结果显示例标本均未见染成蓝色的胶 原纤维。 结论:彩色多普勒超声可观察到纤维蛋白鞘特异性影像学表现,是一 种临床易于操作和掌握的观察、诊断纤维蛋白鞘的方法,必要时与静脉造 影相结合,有利于血液透析患者深静脉导管功能的维护,进一步连续观察 研究并结合组织病理学深入研究对阐明纤维蛋白鞘的发生机制、证实其组 织病理学成分、寻找预防和治疗的药物有重要意义。中文摘要 关键词:中心静脉导管;纤维蛋白鞘;彩色多普勒超声;组织病理学英文摘要: 眦, 孤 ? ? ?】【 印 锄.劬 “ .吐 .’ : , 砒 砒 , 廿 .刚% 吐嬲 廿 , .曲 妇觚. , 曲, , 虢 仃, 邱拙. ,助 豇?向. 曲 . 觚 血锄 锄 啪 甜吨 吮蠲酏% ? 肌, . ,弱 ?砒 仃 血吐 , 如 .% 缸 越 锄 % 玛劬 , . 舫血 璐胁抽吨. . 私 舢 训%锄 醐 ? 曲吐 . 印 % ?. 协 英文摘要 狮 曲? , 印 .., 印 ? .舐 , 伽, , .,., , ?劬如. 印? 鲫懿仃; 印 仃印莎 .鲫如 ? 目?助血 衄 . 嬲,,,?. 枷池 嘶 耐 助血 伊印 勰 印时.:硫 籼巧,】 印 ,锄 廿邪鲫 廿 .,锄 趾? 血. :肋咖 删. 够伊,池.% , ??【 ., ? 印.. ? 舵丘 . 打蛔 .廿 姐 ?,缸 曲,肌 , ’ 聊证 . 英文摘要 ’ .舶 , .% 脆 . 比 舫 .眦 廿 , 咖硫 础也. . 髓 锄 廿, 锄, 锄, 坞 巧觚 . 锄 仇, 砷 锄 ,证.懿 ,弱. 锄 : 锄? 郁聊 砌 趾 呐舐,砌 龇 锄 血吐. 丘 印 , 仃 ?刁 够? 如 心弱伊 : 培’ ,也 肌 龇仃.. :砷?;助 ; 仃嬲卿; 研究论文 中心静脉临时导管纤维蛋白鞘的超声学诊断及组织病理学研究 .?? 刖 菁 /指南指出:目前%终末期肾病患者应用中心静脉导管作为 透析通路。年代资料统计,每年约有三、四百万条中心静脉管路系统 建立。目前我国终末期肾病血液透析的患者中,临时中心静脉导管、带 的中心静脉导管均已广泛使用。在等待动静脉内瘘成熟的透析患者, 以及不能建立有效动静脉内瘘的透析患者,中心静脉插管成为患者赖以生 存的惟一通路。导管的通畅性对于终末期肾病患者的血液透析治疗具有重 要意义。研究已证实,所有类别的中心静脉通路装置,其中心静脉内都有 导管周围覆盖物,即纤维蛋白鞘形成。纤维蛋白鞘是由内皮细胞、平滑肌 细胞和胶原蛋白组成的膜状物,可以直接导致中心静脉导管失功能,并是 中心静脉狭窄的重要危险因素,故引起国内外广泛关注。但是目前对其监 测及诊断尚无良好的方法,其组织病理学成分尚无明确定论。本研究应用 彩色多普勒超声对血液透析患者深静脉导管进行观察,分析纤维蛋白鞘的 超声表现,对比拔出情况,并对其组织病理学成分进行分析,探寻临床易 于操作和掌握的诊断和监测深静脉导管纤维蛋白鞘的影像学方法,探讨其 组织病理学成分及发生机制,指导中心静脉长期导管的维护,延长其使用 寿命。 材料与方法 临床资料: 年月.年月,我们对河北医科大学第三医院肾内科 例深静脉临时导管插管的维持性血液透析患者进行了拔管前彩色多普勒 超声检查。其中,男例,女例,平均年龄.岁,颈内静脉 插管例,股静脉插管例,锁骨下静脉插管例。原发病为慢性肾小 球肾炎例,糖尿病肾病例,肾结核例,紫癜性肾炎例,多发性 骨髓瘤例,梗阻性肾病例,药物性肾损害例,小血管炎性肾损害 例,痛风性肾损害例,急性肾损害例。平均导管留置时间为.个月研究论文 ..个月。拔管原因:自体动静脉内瘘成熟应用例,导管感染 例,临时导管更换长期管例,改为腹膜透析例,急性肾功能衰竭肾 功能恢复例,放弃该通路自动出院例,导管堵塞不能使用例。全部 患者行深静脉导管拔除前均得到患者及家属的同意并签署知情同意。 主要药品、生化试剂及仪器设备 .主要药品及生化试剂 ..苏木精、石炭酸苯酚购自国药集团化学试剂有限公司 ..甲醛溶液、二甲苯购白天津市标准科技有限公司 . %伊红、副品红碱购自上海三爱思试剂有限公司 ..无水酒精购自上海振兴化工一厂 .主要仪器设备 .. 型彩色多普勒超声诊断仪探头频率为.,二 维及彩色多普勒超声模式 ..导管品牌为艾贝尔,材质为聚氨酯。..脱水机: ..石蜡切片机:蹦 ..烤片机:安徽电子科学研究所. ..载玻片、盖玻片:盐都区兴福玻璃仪器厂 ..真彩色病理图像分析系统:.北京航空航天大学图像中心 ..光学显微镜:日本脚 ..恒温干燥箱:山东潍坊精魔. 实验方法 .超声观察方法 预先在体外通过水囊的介导,测量临时导管的管径约为.和管 壁厚度约为...品牌型号不同略有差别。临时导管的聚氨酯 材料回声较强,导管呈清晰管样回声,导管壁呈双层回声。 所有患者均在导管拔除前,应用彩色多普勒超声检测导管管壁厚度及 深静脉情况,并拔管后导管表面纤维蛋白鞘的拔出情况。其中例 患者在拔管后个月复查原插管深静脉超声。 导管留置期间,所有患者统一采用隔日封管肝素生理盐 水按导管刻度封管。超声检查时,受检者取仰卧位,低枕使颈部放松,研究论 文 将探头涂上足量耦合剂,套上无菌手套,以导管插管处为中心包 括锁骨范围皮肤常规消毒,于平甲状软骨水平颈总动脉外侧显示颈内静 脉长轴和短轴图像,彩色多普勒观察颈内静脉血流,将脉冲多普勒取样容 积置于静脉血管管腔中央,取样容积约占管腔内径的/,使声束与血流 方向夹角小于。,采集多普勒频谱。股静脉及锁骨下静脉检查方法基 本同上。记录导管穿刺入静脉处血流速度,及其近心端颈内静脉于与锁 骨下静脉交汇处,股静脉于静脉穿刺点近心端,锁骨下静脉近心端 血流速度 .导管拔除方法 超声检查后由固定人员拔管:常规消毒后,一手用无菌镊子提起固定 线线结,一手持无菌剪刀将线结近皮肤处剪断,镊子夹紧线头,迅速拔出 皮肤。待两根固定线结被拆除后,确定导管走行方向,一手持纱布预置于 静脉穿刺点上方,但不施加压力,一手持导管缓缓将导管拔出,待拔出导 管后迅速按压于静脉穿刺点上方。 .标本处理及组织病理学分析 ..标本的采集 导管拔出后立即用.%生理盐水冲洗导管表面,去除残留血液。将 导管尖端放入盛有.%生理盐水消毒碗中,分别打开导管静脉端和动脉 端夹子,将导管内残留血液及封管液抽出,再反复抽吸.次,冲洗管腔 内残留血液和封管液。 ..组织固定、脱水、浸蜡、包埋 固定:将表面附有纤维蛋白鞘导管部分用剪刀剪下,将导管连同标本 放入盛有有足量的%中性甲醛固定液中,体积比约/,固定时间大 于小时。 脱水:将固定好的标本从导管上剥除,放入%、%、%、%、 %不同浓度乙醇逐级脱水各小时,其中%两次,无水乙醇脱水次, 各分钟。二甲苯脱乙醇次,各分钟。石蜡浸入次,分别为 分钟、分钟、小时。石蜡冷却包埋,备作切片。 组织的浸蜡和包埋:将脱水好的标本石蜡包埋,包埋和浸蜡时所用蜡 的熔点要一致。镊子的温度要稍高于蜡温,夹取组织块,将切面向下,平 放于包埋框内,并用镊尖轻轻压平。将纤维蛋白鞘组织竖直包埋,保证在 研究论文 一个平面上。 ..石蜡切片、展片及附贴 切片:修整蜡块,暴露组织全貌,校正切片机的厚度标尺及切片刀的 角度厚度 ,角度。。,进行连续切片。 展片、附贴捞片:展片水温要适中,轻轻将切片摊于水面,切片即 行展开,如有少许褶皱,用镊子轻轻撑开,选其中完好、薄而无皱的一片, 持清洁后的载玻片,用镊子将切片引向玻片适当位置,捞取切片。将切片 。 置于?温箱,烤片 ..石蜡切片脱蜡至水 二甲苯脱石蜡两次各分钟,无水乙醇脱二甲苯次,各分钟, %、%、%、%、%乙醇浸入各分钟,自来水分钟,蒸馏 水分钟。 ..髓染色 二甲苯 . 试 . 二甲苯 %乙醇 . %乙醇 . %乙醇蒸馏水 曲 . 苏木精液染色 流水稍洗去苏木精液 . %盐酸乙醇 . 稍水洗 . 促蓝液返蓝 . . 流水冲洗 . 蒸馏水过洗 .%曙红液染色 . 蒸馏水稍洗 . %乙醇稍洗 . %乙醇 . %乙醇 . 研究论文 . 无水乙醇 . 石炭酸二甲苯二甲苯二甲苯二甲苯? 中性树胶封固 .. 染色 切片常规脱蜡至水,水洗。置入煤染液染色分钟,水洗;丽春红、 酸性品红染分钟,水洗;媒染于%磷钼酸水溶液半分钟,不洗而直接 媒染于苯胺蓝液分钟,自来水冲洗,脱水、透明、封固。 ..组织病理学分析及图像采集 结 果 拔除导管前超声 例患者中,例患者可见导管管壁增厚,多呈偏心状不对称增厚, ,有的呈双层 厚度...不等,有的呈单层膜状 , 。例静脉前壁导管入口处明确可见较强回声团块样 膜状回声 长...,宽...不等,导管静脉入口处 物质形成 。 静脉壁有不同程度增厚约... 仅有例男性患者在其颈内静脉置管个月及.个月时未发现纤 维蛋白鞘形成,即导管壁光滑无增厚,保持.的厚度,例静脉壁 无明显增厚,并在拔管后个月超声检测中,未发现残留的纤维蛋白鞘及 静脉管壁增厚 ,;例在导管静脉入口后约.处静脉后 壁,有一..附壁血栓,拔管时未见纤维蛋白鞘拔出,拔管后失 访未能观测静脉壁增厚情况。 随着静脉管腔被导管、血栓及纤维蛋白鞘的占据及静脉壁增厚,例 颈内静脉内血流出现不同程度的自显影现象即在未应用彩色多普勒模式 时可见血流呈云雾状流动。 拔管情况 例颈内静脉插管患者有例%、例股静脉插管患者有例研究论文 .%拔出纤维蛋白鞘,例患者未能拔出纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘总 体拔出率为.%。纤维蛋白鞘附着在导管尖端及中段,有些薄软易碎 , ,有些厚韧致密 。 导管拔除后深静脉情况 例患者中例拔管后个月的超声显示,例拔出纤维蛋白鞘标 , 本患者,从静脉插入点.处仍有纤维蛋白鞘在原位存在 剩余例未拔出纤维蛋白鞘患者,除例拔管前后超声均未观察到鞘形成 外,其余例鞘均原位存在,有的呈单层膜状 ,有的呈双层原管状 。 回声 , 染色结果 例标本中例由于组织较为薄少,在制片过程中损毁,未能制成 ,,主要为嗜伊红组织, 成片。例标本中例为分层状结构 炎细胞以中性粒细胞为主,例含一定量嗜酸性粒细胞,例标本几乎 不含中性粒细胞,主要为单核细胞,大量红细胞组成的红色血栓成分 ,散在分布少量梭型核细胞,血管腔 。例为疏松网状结构 。 侧有扁平核细胞覆盖 染色结果 .。, 例标本均未见染成蓝色的胶原纤维研究论文 附 图 舶.印 .砒 研究论文 舶 .印 . 血 .印 . 印 研究论文 助 . 】.、? 助 .印 晰 .舰 研究论文 。 . 舫血.皿. 研究论文 . 渤 肋 . 研究论文 舶血 ..研究论文..研究论文 附 表 硫 插管部位 肾脏原发病 拔管时间 感染 蓁鸳 翁 蓁 留黧间 右颈内静脉 .右颈内静脉 “ 右颈内静脉 梗阻性肾病 ..右颈内静脉 .. ?右颈内静脉 . 右颈内静 脉 .. ” ”右颈内静脉 双肾结核 右颈内静脉 ”. ” 乒. ” 左股静脉 . 右颈内静脉 小血管耋性肾损 百左锁骨下静脉 .. 右颈内静脉 . 右颈内静脉 岱右颈内静脉 药物性肾损害 . 苈 右颈内静 脉 .右颈内静脉 粕乃 右颈内静脉 . 乃 右颈内静脉灿心 苈 左股静脉 ..右颈内静脉 . 乃 右股静脉 乃 右股静脉 . 。 . 右颈内静脉 右颈内静脉 ..右股静脉 ..右股静脉 ..乃右股 .. 。 右股静脉乃 ‘ 右颈内静脉 ” .石 . 右颈内静脉 痛风性肾损害 ,; 印, 印,谭 ;,.研究论文 讨 论 纤维蛋白鞘和机化的血栓,在彩色多普勒超声下均显示回声较强,无 法区别;而新鲜的血栓和亚急性血栓的回声较弱。超声关于导管周围覆盖 物是机化的血栓还是生长的纤维蛋白鞘,似乎无从证实。但是动物试验已 证实,置管天内,在静脉穿刺点与导管之间有血栓形成,成为静脉壁与 导管的连接桥梁;在置管天后,逐渐有平滑肌细胞从损伤的静脉壁通过 血栓桥向导管侧迁移,这些圆胖的合成型平滑肌细胞分泌胶原蛋白,于此 同时,血栓桥内有新生微血管形成,置管天静脉壁内皮细胞沿血栓桥爬 行,覆盖整个血栓表面,逐渐形成了由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体,由 内皮细胞覆盖表面,沿导管壁向远端生长的鞘【】。年该研究组对兔子 的实验【】及年对猪的实验【刀也支持以上观点。 对于超声下观察的纤维蛋白鞘的形态,随着观察时间的不同及患者机 体状况的不同,是存在一定差异的。例患者在静脉前壁入口处明确可见 较强回声团块样物质形成,考虑为动物实验中描述的血栓桥成分。例 患者表现为明显的导管壁增厚,其中例纤维蛋白鞘是紧贴导管壁的, 例患者的纤维蛋白鞘与导管壁结合较松散,例漂浮于导管周围,在导管 。然而所有对于纤维蛋白鞘的研究都认为, 和鞘之间有血流通过 纤维蛋白鞘是紧贴于导管壁沿导管生长的降羽。我们分析该例患者是由于 颈部运动及透析时对管路的转动,使导管与已形成的纤维蛋白鞘分离。同 时我们在观察中发现,纤维蛋白鞘多数是呈不对称偏心生长的,通常靠近 静脉壁的一侧较厚。 例患者中,例超声显示有纤维蛋白鞘发生,仅有例患者未见 管壁增厚,检出率约为.%。例颈内静脉置管患者分别在导管留置 个月,.个月拔管时超声检查未发现纤维蛋白鞘的形成,并在拔管时未 见纤维蛋白鞘拔出,其中例亦在拔管后的超声监测中未发现残留的纤维 蛋白鞘及静脉管壁增厚。 动物实验及尸检已证实,所有类别的深静脉通路装置,其深静脉内都 有导管周围覆盖物【?】,即纤维蛋白鞘形成。在置管小时后,在导管和 静脉壁接触点开始形成,然后沿管壁延伸,达到管壁全长约需要。天的 等人发现,在置管一周后纤维蛋白鞘的发生率可达 时间【】。研究论文 %【】。我们考虑有可能例患者的导管表面存在极薄的鞘,而超声条件 的局限性导致不能发现;也有可能该患者的特殊体质,或长期应用抗血小 板药物对纤维蛋白鞘的发生起到一定的抑制作用。 插管后静脉血流速度较正常人流速降低,有些甚至出现自显影的现 象。国外也有文献报道,导管插入占据血管管腔,会造成局部血流瘀滞【’ 。我们同时监测了插管处及静脉近心端的血流速度,发现插管处血流速 度较插管前减慢,而近心端血流速度反而较插管前增快。这种血流速度的 改变,一方面是由于导管占据血管管腔容积,另一方面与静脉导管穿刺处 的血栓及纤维蛋白鞘的形成有关,导致静脉管腔狭窄,造成血流动力学改 变。应在拔管后复查静脉管腔及管壁变化,尤其对于反复插管患者,需要 在监测导管功能时,注意是否合并深静脉狭窄。 观察发现,拔管拔出的均是导管尖端及中段附着的鞘,而未能将导管 静脉入口近端的鞘拔出。拔管个月后超声显示,从静脉插入点.处 仍有膜状物在原导管位置存在。没有拔出鞘的患者,甚至表现为长段原管 样回声存在。超声显示,纤维蛋白鞘在静脉穿刺点处连接较紧密,多不会 在拔管时完全拔出,也未被机体纤溶系统所溶解。国外文献报道,纤维蛋 白鞘与静脉壁紧密相联,即使导管拔出也不易被移除【’】。年孤 等人【】对只大鼠颈静脉插管的研究也证实,拔管个月后,鞘仍 牢固的附着在静脉壁上,不被机体纤溶系统清除,并可见鞘内有少量血凝 块形成。 观察中发现,大多数颈内静脉插管观察较清晰,而对于体重指数偏高 的患者,尤其是老年女性,股静脉的观察欠佳。超声的穿透力具有一定的 限度,不适用于脂肪层过厚的患者。国外文献报道,目前比较推荐的纤维 蛋白鞘影像学诊断方法为经导管静脉造影【,】。尚无应用彩色多普勒超声 观察及诊断的报道。 彩色多普勒超声与静脉造影比较,有一定的优势。超声安全无创,经 济方便,可多角度、多方位观察,是监测和诊断纤维蛋白鞘较理想的方法。 但同时也存在一定的局限性,机体骨骼下方遮挡的血管部分,超声不能探 及,故无法观察导管尖端纤维蛋白鞘形成情况,及与导管功能不良之问的 关系。对于体重指数过大,脂肪层较厚的患者,超声观察不甚理想。而此 时静脉造影就成为较为优选的诊断方法。研究论文 造影的局限性在于只对长段的较为完整的鞘能明确诊断,灵敏度欠 佳,对于形成不完整的鞘及鞘合并中心静脉狭窄的患者,则不易区别。而 超声对纤维蛋白鞘起始段观测较清晰,灵敏度尚好。彩色多普勒超声可作 为一种纤维蛋白鞘的监测和诊断手段,必要时须于静脉造影相结合,有利 于血液透析患者深静脉导管功能的维护。 纤维蛋白鞘于置管小时后在导管和静脉壁接触点开始形成,然后 沿管壁延伸,达到管壁全长约需要.天的时间【’】。关于纤维蛋白鞘的组 织病理学成分,是一个存在争议的问题。 早在年,一篇对名锁骨下静脉插管患者尸体解剖的研究,首 次对纤维蛋白鞘的组织病理学成分进行了报道【羽。该篇文章认为其组成成 分主要为血液中纤维蛋白的沉积,强调没有内皮化和组织化的证据。随后 有一些相关短期研究支持该观点。进入世纪年代对该问题又有了 一系列新的实验研究。 年对只大鼠的研究报道,所有导管的血管内部分表面都有鞘 形成,由内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和大量胶原纤维组成。并证 实鞘的内皮细胞存在于鞘的血管管腔侧,并与静脉穿刺点处血管自身的内 。 皮细胞层相连续【 年’等人【】对只大鼠进行硅树脂导管颈静脉插管。应 用髓染色,邪’ 们染色及染色。发现早期在静脉导管 插入点形成红色血栓,其中含有纤维蛋白成分;天后,血栓开始部分机 化;天后血栓完全机化,成为成熟的鞘,由大量纺锤样成纤维细胞和 胶原蛋白组成,不含有纤维蛋白成分,是一种致密的、半透明的纤维结缔 组织。 等人【】对只大鼠颈静脉插管的观察研究。认为 年 鞘是由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体,由内皮细胞覆盖表面,沿导管壁向 远端生长的纤维结缔组织。随时间延长,鞘中平滑肌细胞逐渐减少,平滑 肌细胞由合成型逐渐转化成功能型,内皮细胞由立方活跃型,逐渐转化为 扁平静止型,胶原蛋白逐渐增多。该研究强调平滑肌细胞迁移是鞘形成的 关键步骤。认为鞘是一种结构稳定的组织,不会被血流和机体的纤溶系统 破坏。年该研究组对兔子的实验也支持以上观点【。 年姐等人【】应用经股静脉纤维蛋白鞘剥除术,活体剥除研究论文 了位患者的例管周组织。染色示例标本为长薄鞘状物,作者认 为是通常所说的纤维蛋白鞘,由大量层状嗜伊红组织和一定量炎细胞组 成,其中一例有新鲜血栓附着。例为大块状组织,作者认为是机化后的 血栓,由深染的嗜伊红组织,纤维组织,内皮细胞及大量炎细胞组成,其 中一例有新鲜血栓附着。例成分介于这两者之间。该研究认为造成导管 失功的主要原因是导管周围血栓形成,可伴或不伴纤维蛋白鞘的形成。但 该研究应用圈套导丝对鞘进行剥除,在剥除过程中会造成标本成分的丢失 脱落,同时在标本经过股静脉导管鞘时,也会破坏标本的组织结构,影响 其完整性。该实验是对唯一对人类活体纤维蛋白鞘的病理学研究,但其标 本例数较少,没有进行免疫组织化学染色及电镜观察,具有一定的局限性。 年对只猪超声介导下颈静脉硅树脂插管的研究显示,鞘主要 由内皮细胞、平滑肌细胞和胶原蛋白组成。并且随着插管时间的延长,鞘 中细胞成分逐渐减少,胶原蛋白逐渐增加,内皮细胞层覆盖在鞘表面,与 插入点静脉壁逐渐融刽】。该研究是对大型哺乳动物的研究,与人类更为 接近,但标本例数较少。 我们制作的标本眦结果类似年锄吼等人活体剥除的纤维 蛋白鞘的成分。例标本中例为分层状结构,主要为嗜伊红组织,炎 细胞以中性粒细胞为主,例含一定量嗜酸性粒细胞,例标本几乎不 含中性粒细胞,主要为单核细胞,大量红细胞组成的红色血栓成分。 例为疏松网状结构,散在分布少量梭型核细胞,血管腔侧有扁平核细胞覆 盖,几乎不含炎细胞和红色血栓。染色结果显示,例标本均未 见染成蓝色的胶原纤维。 综合两种染色方法,纤维蛋白鞘的组织病理学成分,与动物试验所证 实的组成存在一定差异。由于光镜下髓染色不能区别梭形核细胞,我们 尚不能确定标本中梭型核细胞是成纤维细胞或平滑肌细胞,不能确定附在 鞘表面的扁平细胞是否为内皮细胞,需要进一步进行免疫组织化学染色和 电子显微镜检查证实。对于嫩染色证实几乎没有胶原蛋白成分,考 虑到我们所拔出的鞘为导管中段及近心端不够成熟部分,仍然大部分为血 浆蛋白的沉积和血栓成分。而动物实验认为个月后,鞘即完全成熟,其 应用的不是真正进行血液透析治疗的模型,而是实心导管的插入,我们推 测实心管路的长期固定,没有血流动力学改变,有利于纤维蛋白鞘的成熟研 究论文 和生长。同时,动物实验大部分应用大鼠和兔子作为模型,其血管内管路 长度仅为.,而我们人类应用的管路其长度为.,而纤维蛋白 鞘的是从导管静脉入口处向导管近心端逐渐成熟,动物实验个月鞘基本 成熟,而我们推测,人类鞘个月可能由于长度太长而不能成熟,或者由 于血液透析血流动力学的改变和透析时肝素、低分子肝素等抗凝剂的应 用,其成熟时间相对延长。我们拔出的纤维蛋白鞘并不是静脉导管穿刺点 处较成熟部分,不能证实拔管后留在静脉内的该部分是否成熟,需要对留 置时间更长的长期导管表面纤维蛋白鞘进行观察研究来进一步证实。 结 论 纤维蛋白鞘彩色多普勒超声特异性影像学表现为导管壁增厚,有的呈单 层膜状,有的呈双层膜状回声。是一种临床易于操作和掌握的观察、诊断 纤维蛋白鞘的方法。 中段及尖端纤维蛋白鞘的组织病理学显示不含有胶原蛋白成分,与动物 试验研究不完全一致。本研究由于不能取得整段鞘标本,欠缺免疫组织化 学染色和电子显微镜检查,尚需进一步研究证实。 参考文献】. 酏 , .唱 , ,:? 锄嬲 .锄 嘲 , ’ 耐 ? ? 印:咖 , . ,,:? .砌嘎【 , 腑 舐 叭 .’,:硝 ,酹 ,嫩 , .锄 锄 ?. 酏.、厂 苫, ,:. ’. ,衔 , . 研究论文 . 舰 .? , ,:一. ? ,、饼 , , 玳: .?. ‰【 , ,:?【 ,撕 . : 鹏弛 百 岫.鼢,: .血, 地 觚舰 .~. 唱,,: , ,:? 弱.?啪. . ,锄 觚, 叩 ?啪 也 . 玛越 : 蔫, ,:一 撕,【. 巧蛐 锄锄: 访一洫 缸.、 : ,, 水叭,锄眦, . 址仃 脑: .盯 , 聊 ,: 洫 饥眦仃 , .血矧 .:觚 ,,: , , , .切舶血抽啦吨 仃鲫白 屯.勰 缸如曲 :: ,仃. ?略 ,,:? .撕 珊 血 ,, 既 ,矿 ;:?. ,咖,嬲: ‘铴血 扣碰 也研究论文 ? ,,: