8香港院前急救机构、运行机制对内地急救工作的启示

8香港院前急救机构、运行机制对内地急救工作的启示 香港院前急救机构、运行机制对内地急救工作的启示 1张军根 [摘要] 香港院前急救机构以消防处救护部门为主体，圣约翰救伤队、医疗辅助队和政府飞行队为补充共同构成，参照英美救护员系列实施院前救治，救护员较公务员提前5年退休。救护站建设、社会急救培训等均有法律明确规定。工作环境和急救装备明显好于内地。香港院前急救的诸多方面及运行环节都值得内地学习。建议开发政府，加大财政投入;以人为先，改善工作环境，规范急救装备;转变理念，多方位、多手段拓展队伍的发展渠道，稳定急救队伍;实施分类救治转送，理顺急救运行机制，提高院前急救效率;吸取香港立法经验，通过立法保障院前急救规范、有序、健康发展。 [关键词] 院前急救;急救机构;运行机制;香港 2011年10 月-11月笔者随杭州市卫生系统医院管理干部赴港培训班到香港进行了为期一月的培训考察，期间考察学习了香港消防处救护部门、圣约翰救伤机构和医疗辅助队、医院急诊部门等院前急救机构，学习了香港院前急救运作机制: 1(香港院前急救的机构组成 香港的院前急救机构以消防处救护部门为主体，圣约翰救伤队、医疗辅助队和政府飞行队为补充，四个机构共同构成。 1.1消防处隶属于香港特别行政区保安局，由(救火)行动总区、安全总区、牌照及审批总区、救护总区、总部总区及行政科组成。香港的医疗急救、火警、匪警和交通事故等求救电话均为一个号码“999”，由消防处总部总区的调派及通讯组负责，调派通讯组共210人。24小时“999”受理电话共设26台，其中2台为咨询、查询台，另设三台作为行政管理台。全香港的医疗急救业务由消防处 [1]下设的救护总区负责。救火与救护行动总区分别隶属于消防处下的不同部门，救护总区下设港岛、九龙和新界两个行动区(域)及行政组、训练学校四个部门，行动区(域)负责一线急救任务。2010年共出车687133 次，急救病人619101人次，平均每天出车1882次，救治病人1696次。 1.2圣约翰救救护机构为一慈善团体，依据香港法律成立，最高领导人为特 作者单位: 310021 杭州, 浙江省杭州市急救中心 1 区特首。机构成员6000多人，其中正式员工约90人左右，其余均为志愿者，下设救伤会与救伤队两个分支，救伤会主要负责急救培训，救伤队主要负责现场医疗急救及大型社会活动保障，在港岛、九龙、新界各设有一个急救站， 24小时值班救护车共三辆，有三个对外呼救电话，供市民呼救。每天出车总数20-30次。 1.3医疗辅助队由香港政府设立，隶属于保安局。由4600多名成员，其中公务员100人左右，其余均为志愿者。医疗辅助队主要分为行动翼、总部纵队、训练及发展纵队、医疗和辅助医疗纵队、后勤支援纵队四个纵队组成。主要负责大型活动医疗急救保障、非紧急病人转送、急救巡察、紧急医疗辅助、急救技能培训等工作。 1.4政府飞行服务队隶属于保安局，共225名公务员。主要负责搜索、救援、运送伤员、协助灭火和支援警队行动以及协助政府完成其它特殊服务。飞行队招募有专业训练的医生、护士义务出诊服务。 2(机构主要急救要素及特点 2.1救护站是香港院前急救网络的基本单位，类似内地急救点、急救(分)站。救护站的建设由香港消防处总部总区下属的策划组负责。救护站的建设与香港城市建设同步规划、同步发展。建设在政府制定的《香港规划标准与准则》第三章《社区设施》第8节《救护车服务设施》中做了明确规定。规定每个救护站建设划拨土地的面积不少于1160平方米，临街面宽至少36米。如果与消防站(局)合建也明确规定了土地的划拨面积。救护站按照人口密度、意外伤害发生频度及日常呼救频度结合政府及医疗设施分布情况选址，原则上要求驻守在救护站内的救护车在市区、乡镇郊区分别于10分钟及20分钟内到达紧急事故现场。目前香港境内按照以上标准共建有37个救护车站。救护站功能齐全，通常为二到三层，救护车停驻救护车站室内专用停车库，设置在一层，二、三层主要设有值班室、办公室、会议室、物资储存室、健身房、厨房、餐厅、洗浴等设施。圣约翰下属救护站相对面积较小，但也设有救护车专用停车库、值班室、办公室、厨房、洗浴等设施。 2.2急救装备 2 救护车:救护总区共有277辆救护车，其中273辆全部为(德国奔驰)厢式车，36辆(宝马)救护摩托车，4辆装备车(德国奔驰)，5辆指挥车;圣约翰共有15辆(德国奔驰)厢式车，无救护摩托车;医疗辅助队共有6辆紧急救护车，6辆非紧急救护车，6辆救护摩托车。紧急救护车和救护摩托车型号与消防处一致，均为奔驰和宝马。全港紧急医疗救护车总计294辆，平均约2.4万人1辆救护车。救护车上的医疗装备三个单位基本相同，主要有车载担架、脊柱固定板、AED(心脏自动除颤器)、心电监护仪、简易呼吸机、呼吸器(球囊)、颈托、夹板等骨折固定器材、葡萄糖、生理盐水输液等少量药品。除了有限少量的药品 配置。消防处救护车配置车载GPS、无线对讲设及AED外，其它配置不少于内地 备、病人救治电子记录终端等通讯电子设备与999通讯控制中心联网。 2.3急救队伍 一个急救单元由一辆救护车、一名主管、一名随从、一名司机三人组成，三人均为救护员，均掌握急救技能，到达现场以主管为主导，随从、司机配合进行团队式救治转送。消防处共有2000多名救护员，其中女性仅有2名，全部为政府公务员编制，享受公务员待遇。救护员不兼任消防工作，与消防 [1]员分属消防处下两个队伍系列。新招募救护员须接受为期26周的初级训练，内容包括救护学、相关法例、情绪智商管理、步操、纪律、体能训练及随救护车实务练习等，由救护训练学校承担该项工作。在职救护员约二到三个季度进行一次为期一天的知识技能复习及简单考核，三年一次为期二周的入校在职复训、系统考核，考核不合格的进行补训补考，仍然不合格者吊销救护员资格证书。圣约翰救伤队救护人员由救伤队正式员工与志愿者共同组成，救护员由圣约翰救护机构负责培训考核。医疗辅助队参与的急救工作主要由经过医疗辅助队培训考核通过的志愿者实施完成。消防处救护员法定退休年龄为55岁。每周工作时间消防处救护员48小时，调度员与消防员相同都是54小时，圣约翰救护员60小时。值班的排班方式与国内大部分急救中心相似。香港院前专业救护与美英等国一致为“拉上就跑”型模式，在现场不实施充分救治，比如心博骤停患者原则上仅实施BLS、AED除颤救治，通常边CPR边送医院，基本没有开展ACLS,与有关文献 [2,3]报道略有出入。心博骤停院前复苏成功率未纳入专项考核统计，与已有文献 [4]报道一致。 3运作机制 3 3.1日常运作 消防处、圣约翰、医疗辅助队、飞行队日常情况下相对独立，没有隶属关系。全港日常急救由消防处37个及圣约翰3个救护站承接完成。圣约翰通过自设的3个对外公开服务电话承接急救服务，医疗辅助队不承接日常急救服务。如遇伤病员现场位置偏远如较远海面、山区时，飞行队接受消防处的请求派遣装备一定医疗设备的直升飞机协助救援。 3.2灾害救援 短时内因各类灾害事故出现大批量伤病员，消防处待命救护车不足时，会请求圣约翰及医疗辅助队增援。如果圣约翰首先接到电话时会第一时间拔“999”请求消防处增援。医疗辅助队接到消防处增援信息后会第一时间通知待命志愿者30分钟内在紧急救护车待命点集结后赶赴灾害现场实施辅助医疗、救治转送伤病员。通讯调派人员视伤病员数量与轻重程度按照等级通知相应医院及医院管理局值班人员落实好送达医院对伤病员的接收准备及增援工作。 3.3救护摩托车及非紧急救护车服务:救护摩托车主要在交通事故时与救护车同时派遣，以解决因交通事故堵车救护车无法第一时间进入现场的问题。目前救护摩托车仅提供日间服务，夜间、大雨时不派遣。所有院前急救服务包括消防处启动的飞行队紧急医疗服务，不管病人是否香港居民均不收取任何费用。除了紧急救护服务外，大型社会活动医疗急救保障、特殊病人转院、出院、入院转送由圣约翰、医疗辅助队及医院管理局下属救护车完成。消防处除接受部分转院病人呼救外，原则上不承接现场保障、病人出院等非紧急医疗服务。除圣约翰外，其它机构的非急救服务均为免费服务，但需要事先预约登记。 4公众急救技能培训 香港《职业安全及健康规例》明确规定职业场所每150名雇员中应当有1名经过培训考核合格的急救员，同时要求配置相应的急救物品。圣约翰、医疗辅助队、红十字会是三家法定的急救员培训考核发证单位。除法定培训外，以上三家机构、消防处、医院管理局等单位和相关慈善团体也经常开展对社区及特定人群的义务急救培训。同时，医疗辅助队日常派遣大量的急救自行车及相应的急救志愿者携带急救物品在人群聚集的集会现场、公园、商场、码头等地进行志愿急救保障服务。目前约12%的香港人接受过救护培训，他们与专业院急救机构一起共同构成了相对完备的突发急病第一目击者第一时间自救互救、专业急救人员专业 4 救治的生存链。 5对内地院前急救工作的思考与启示 5.1开发政府，加大投入 无论是香港的“999”还是国内“120”，院前急救作为群众急病求助的生命线，在以人为本，在中央政府一再强调改善民生的大政策下，越来越体现出她的民生价值。虽然近年政府逐步对院前急救投入不断加大，然而由于历史原因，与香港相比，普遍“欠债”严重，急需进一步加大投入，规范硬件配置，稳定急救队伍，加强人才建设。一个城市的院前投入占整个卫生投入的比重不大，院前盘子小窗口大，同等额度的资金投入，院前与院内效果的差异巨大，可以做到小投入大产出。建议开展由卫生牵头，财政与市领导参与的参观考察香港等发达地区、发达国家的院前急救建设活动，通过视野的国际化过程，以引起政府官员对本地区相应建设落后程度的重视，争取获得有效支持。 5.2规范装备，以人为先 规范急救站(点)建设:内地(包括杭州)大部分急救站(点)都由急救中心通过自身努力或卫生局协调后与医院合作建立，场地极小，工作人员值班用房条件艰苦，救护车通常露天停放。但在寸地寸金的香港却已建设了37座独立的救护站，在繁华区域，因没有空余土地，不能独立建站时，政府租用私人写字楼建设救护站(如尖沙咀救护站)。香港救护车均为德国奔驰，故障率极小。内地大部分急救中心现役高档救护车比例不到10%，由于经费问题标准采购的救护车不仅品种繁多，而且档次较低，故障率高，因此转送病人过程的风险极高。建议参照香港，规范急救站(点)的建设，完善急救网络，按照人口与呼救需求，由政府划拨土地与经费规范建设。提高救护车配置档次，缩减车辆型号、种类，确保急救质量。通过规范急救设施和急救装备，改善急救工作人员的工作环境，提高救治病人的硬件水平，以充分体现以人为本，以人为先的理念。另外，类似香港医疗辅助队的医院应急小分队人员技术与装备应与急救中心同步规范，统一由急救中心牵头负责。 5.3转变理念，稳定队伍 香港院前急救人员组成与国内不同，除消防处为公务员外，其余大部分为志愿者，不管是否志愿者均有着良好的敬业服务精神。院前急救突出“急”与“救”， 5 不仅需要精湛的技术，更需要充沛的体力。香港较院前急救人员退休年龄55岁，较一般公务员早5年，不仅充分体现了政府对一线人员的人文关怀，更体现了务实科学的作风。国内急救医生待遇差，业务技能得不到有效空间拓展，到高龄仍然还要爬楼、登山实施急救，往往病人还没救，自己已喘不过气来。此类种种，导致急救队伍普遍处于不稳定状态，某急救中心一急救医生因调离急救岗位中心不放行而自杀即是极端例子。 因此，需要多管齐下，稳定队伍。首先需要管理者转变理念，采用新方式、新方法，引导急救人员的理想、信念，展现敬业服务精神。可以考虑尝试引入素质较好的志愿队员，带动其他人员奉献、服务的理念或者修订法规在院前引入救 [1]护员职业。同时人文关怀、事业留人，待遇留人要落到实处:参照香港提前退休年龄，或者，急救医生在充分医院进修的基础上，可以在到达45或50岁时转入院内，不再出诊执行院前急救任务;提高和加长医务人员医院进修学习的频度和长度;加强国内、国际业务交流与合作;建立急救培训基地、AHA培训中心、ITLS(国际高级创伤生命支持)培训中心，充分发挥国内院前急救执业医师出诊的长处，提高急救业务水平，开拓培训对象，提升急救人员的事业感与归属感。 5.4 理顺机制，提高效率。国内急救中心目前除了承担急救任务，还承担着病人转院，送回家中的非急救任务，在目前人员、车辆不足的情况理，非急救任务的加入进一步增加了院前工作负荷。降低了急救资源的真正使用效率。因此，建议参照香港，对于转院任务按照卫生部有关医院管理病人转诊的制度由医院负责落实。如果仍需急救中心实施的，应当相应增加急救中心救护车与人员编制。 5.5 加强公众培训，打造完整生存链 进一步加强对社会人群，特别是高危人群第一目击者培训的广度与深度，规范培训课程，可以通过与香港或国外发达国家优秀培训团队合作的形式，学习优秀的培训理念与培训评估方法，完善培训评估体系，通过规范，实效的公众培训，打造完整生存链。 5.6立法保障，持续发展 香港的院前急救工作都得到立法的有效保障:救护站的建设纳入到了城市规划建设标准，急救人员较一般公务人员提前退休，公众急救培训由职业安全与健康做了明确立法保障，等等。而国内基本没有有效的立法保障。有了立法保 6 障，有关院前急救事业的发展就不会因为部门领导或者行政长官的变动而受到影响或变动。因此，国内应该参照香港尽快为院前急救立法，以确保院前急救事业的健康可持续发展，更好服务百姓，造福于民。建议通过卫生行政部门提请或者民主党派提案方式进行。国内已有不少地方已经或正在提请为院前急救立法，但立法不能停留在形式上，要通过立法真正有效解决制约院前急救区域发展的瓶颈。香港的相关立法实实在在，值得鉴借。 1林炜栋,陈向芳,陆树良. 建立灾害事故现场消防紧急医疗救助体系的初步探讨. 中国急救医学,2009,2(29):162-164. 2 谢苗荣,李春盛,秦俭等.香港急救医学考察.中华医院管理杂志.2006，8(22):533-535. 3张振新,王林,张坚平等.香港院外急救工作概况及启示.中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,11(3):689-691. 4刘厚俭,熊悦安,陈欢等. 武汉、台北、香港三城市院外急救比较研究.中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,1(6):7-10. 7