个案典型病例查房_重度颅脑外伤

个案典型病例查房 科室    ICU              时间  2011-05-19 姓名   床号 6 性别 女 年龄 40 住院号 179478 诊断 1.重度颅脑外伤、蛛网膜下腔出血，急性硬膜下血肿，脑挫裂伤 2.左股骨骨折 参加人员   一、 病情简介： 患者于2011-05-17因车祸致伤头部，左大腿出血，烦躁不安30分钟收入院。5-18复头颅CT，无手术，左下肢请骨科会诊予换药并石膏固定，予心电监护，脱水，止血，营养神经，预防感染等对症治疗。 二、 目前患者的治疗： 完善相关检查，加强脱水，止血，抗炎，护胃，促进骨愈合，营养支持治疗。 三、措施： 1.密切观察生命体征，脑科观察及肢端血液循环情况。 2.基础护理，床上浴，会阴抹洗，口腔护理等保持床单位整洁。 3.心理护理，患者神志清，多陪伴，鼓励患者，克服恐惧心理。 4.患肢的观察与处理，患肢足尖向上，保持15度，外展中立位，注意观察患肢末梢血液循环、感觉、温度及足背动脉的搏动情况。 四、目前护理问题： 1.潜在并发症：颅内压增高，脑疝，感染。 2.疼痛：与受伤头痛及下肢疼痛有关。 3.焦虑：与环境陌生，下肢预后有关。 4.生活不能自理：与病情严重，下肢骨折有关。 五、下一步护理： 1.体位：抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流，减少脑水肿。 2.保持呼吸道通畅，鼓励吸痰，必要时予以雾化吸入。 3.预防并发症的护理①预防压疮，由于下肢骨折，石膏固定翻身困难，协助患者2小时翻身②防止下肢深静脉血栓，由于术后体位限制，活动少，血流缓慢，易导致静脉血栓形成，应予患肢抬高，应用预防药物。 六、总结 多与病人沟通，及时给予心理疏导，减轻、消除病人的恐惧感，协助病人做好生活护理，密切观察病情，预防并发症的发生，病情稳定后及时进行患肢功能训练，提高以后的生活质量