膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征

膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征 膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征 实用骨科杂志第12卷,第翅!旦 文章编号:1008—5572(2006)01—0039—03 膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征 张文强,王成琪. (1.潍坊医学院整形外科研究所,山东潍坊261041;2.解放军第89医院全军创伤骨 科研究所,山东潍坊261021) :R686.7?文献标志码:A 中图分类号 近年来,随着关节镜技术的不断发展与完善,膝关节滑 膜皱襞综合征已逐渐被人们认识和研究.滑膜皱襞是胚胎时 期膝关节内隔板退化不完全的残留物,正常情况下滑膜皱襞 随着膝关节的伸屈活动而发生伸展和皱缩,无不适症状.部 分滑膜因创伤,慢性激惹,炎症和瘢痕化导致其异常增生,肥 厚,在膝关节活动时与关节内的其他组织发生碰撞,夹挤,引 起膝部疼痛,弹响,打软腿等症状,称滑膜皱襞综合征(syn— ovialplicasyndrome).根据滑膜皱襞与髌骨的关系可以分为 髌上滑膜皱襞,髌内侧滑膜皱襞,髌下滑膜皱襞和髌外侧滑 膜皱襞四种,最常见的是髌下滑膜皱襞.髌内侧皱襞位置 浅,且属于磨擦型退化,易于在关节内产生夹挤或磨擦而引 起症状_1].因此,髌内侧滑膜皱襞是导致滑膜皱襞综合征的 主要原因,其发生率为2o%-60%Ez].随着关节镜技术的日 益普及,对滑膜皱襞综合征的诊断和治疗都取得了长足的进 步和发展,进一步提高了对滑膜皱襞综合征的诊断和治疗效 果.现将国内外对髌内侧滑膜皱襞综合征的相关研究结果综 述如下. 1滑膜皱襞的胚胎学与解剖分型 膝关节内的滑膜皱襞是正常的滑膜结构,是膝关节胚胎 时期原始隔膜退化不完全的遗迹.在胚胎发育早期,膝关节 形成左右的关节间隙和上面的髌股关节间隙,3个腔隙彼此 由原始的隔膜分开.自胚胎发育的第8周开始,在股骨远端 和胫骨近端骨骺之间的间质组织被逐渐吸收,未被吸收的滑 膜褶状物就形成滑膜皱襞口]. 根据滑膜皱襞与髌骨的关系分为四型,国~bKim[4 髌上滑膜皱襞86%,髌内侧滑膜皱襞72%,髌下滑膜皱襞 86%,髌外侧滑膜皱襞1.3.国内报道髌上滑膜皱襞94%, 髌内侧滑膜皱襞39%,髌下滑膜皱襞lOO%.1939年Lino[第 一 次通过解剖将髌内侧滑膜皱襞分为四种类型.在此基础上 KoshinoL6对一组选择性患者进行膝关节镜检查,发现45例 有髌内侧滑膜皱襞,并归结为四种类型,A型:类似角状内侧 滑膜皱襞隆起;B型:皱襞样,但并不完全覆盖股内髁前内 侧;C型:皱襞样结构稍大,但并不覆盖全部股骨内髁;D型: 与C型类似,但在皱襞与滑膜之间有分隔,类似桶柄状.易智 等_7对在关节镜下发现有髌内滑膜皱襞的75例(75膝)病 人,详细记录皱襞特点,并将其分为七型,I型:不完全退化 型;?型:膜状型;?型:条索型;?型:磨擦型;V型:挤压型; ?型:滑膜增生型.?型:弓弦型.I,?,?型因皱襞细窄,无 纤维化且仅贴关节囊而不引起临床症状.?,V,?,?型则 因皱襞的位置特点,造成关节活动部分不相适应的反复磨 擦,挤压,出现膝内侧疼痛,关节活动受限等临床症状. 2病理生理与发病机制 2.1滑膜皱襞综合征的病理生理滑膜皱襞属膝关节内的 正常组织结构,在正常情况下,它随膝关节的运动而伸展,变 形,顺应关节活动,不仅不产生疼痛等症状,而且其滑膜细胞 还分泌透明质酸钠等物质,对膝关节起润滑,缓冲和修复的 作用.但是,随着反复,大量,长期的磨损,慢性炎症,急性损 伤等原因致使滑膜细胞发生炎症充血,水肿,纤维样变等,使 滑膜皱襞充血水肿,增厚,变硬,透明样变.当膝关节活动时, 病变的滑膜皱襞与关节软骨发生磨擦,挤压,撞击,产生一系 列临床症状,体征,即为滑膜皱襞综合征.Mital等对15例 患有滑膜皱襞综合征的患者行内侧滑膜皱襞切除术,均获良 好疗效,切除后的皱襞病理切片显示慢性炎症.蔡道章等 在241例膝关节镜检查及镜下手术中发现各型髌内侧滑膜 皱襞69个,对6例切除的滑膜皱襞做了病理检查,4例镜下 可见慢性炎性细胞浸润,2例无明显病理改变. 2.2滑膜皱襞综合征的发病机制 2.2.1先天发育异常先天性滑膜皱襞过长,肥厚,致使在 关节活动时,其与关节软骨发生碰撞,夹挤,逐渐充血,水肿, 肥厚变硬,使碰撞,夹挤更加严重,形成恶性循环,即:长期反 复的磨擦,撞击一滑膜充血水肿一肥厚,变硬一更加严重的 撞击,直至产生症状. 2.2.2慢性劳损髌内侧滑膜皱襞位置比较表浅,在长期, 反复,大量的运动中与关节软骨面产生磨擦,发生碰撞,夹 挤,形成上述恶性循环. 2.2.3急性创伤RichmondIl.等认为急性创伤是导致滑 膜皱襞综合征产生的主要原因.急性外伤既可以对滑膜皱襞 产生直接损伤,又可以对关节内的其他结构造成破坏.直接 损伤可以使滑膜皱襞充血,水肿,发生急性炎性变.关节内其 他结构,无论是半月板,关节软骨还是交叉韧带的损伤都会 导致关节内环境的变化,膝关节的运动范围与运动轨迹发生 改变,致使滑膜与关节内结构发生机械碰撞,造成上述恶性 循环. 2.2.4关节内退行性变随着年龄的增长,关节内软骨等 组织的退变使关节内环境发生变化,导致产生疼痛症状. 总之,先天发育异常,慢性劳损和急性创伤是滑膜皱襞 综合征的主要发病机制. 3临床表现 绝大多数患者均有外伤史或者长期运动损伤史,其主要 表现为膝关节内侧疼痛,膝关节活动时有弹响以及可在膝内 侧触及痛性索条状物L1,Mcmurry征阳性及股四头肌萎缩 等.还有部分病人会出现打软腿,关节交锁,关节活动时有锐 性疼痛等.对此国内外学者都有研究.Hardaker,Muse和 Odwyer经研究认为,出现最多的症状分别是膝前非特异性 疼痛,弹响,肿胀,前内侧痛,打软腿等.王永明等口.]对294例 膝滑膜皱襞综合征患者进行得出结论,下楼下蹲过屈痛 的患者253膝(86.05oA);患膝打软245例(83.33%);髌前内 侧痛237例(80.61%);股四头肌萎缩231例(78.57oA);髌骨 研磨或内推时痛224例(76.19%);膝伸屈弹响或弹拨感195 例(66.33);髌内侧压痛187例(63.61oA);反复肿胀交锁 142例(48.30%);活动中突感锐痛91例(30.95oA);可触及 痛性条索27例(9.18%). 4诊断 滑膜皱襞综合征可根据病史,症状体征及辅助检查做出 初步诊断.但是由于各种诊断依据为非特异性的以及病理性 滑膜皱襞与膝关节内其他病变并存者较多,又使得对滑膜皱 襞综合征做出确切诊断变得非常困难.近年来,在滑膜皱襞 综合征的诊断上各家均有研究.国内凌鸣等m通过对33例 髌内侧滑膜皱襞病人术前行B超检查,有23例在髌一股内侧 间隙探查到中强或强回声,其中中强回声4例,强回声19例. 19例强回声中有3例为假阴性.结果提示,B超的敏感性为 86.9,特异性为70;沈炳华等…埘56例长期诊断不明的 膝关节疼痛病人行双膝关节充气CT扫描,能较清楚地显示 膝关节髌内侧滑膜皱襞.MRI可清晰地分辨出滑膜皱襞并清 楚地显示皱襞的位置和大小,对滑膜皱襞综合征的诊断提供 良好的依据. JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.12,:!: 经复习大量病例,各家均提出了一些诊断.Flandry 等n3提出有两个诱发试验可帮助诊断,第一,用手指压在内 侧缘,使膝关节外翻及内外旋,如诱发疼痛可提示诊断;第 二,使患膝保持伸直位,检查者压住踝关节进行对抗,并将髌 骨向压侧推,如出现疼痛也可提示该诊断.赵尔弘等u.在总 结67例髌内侧滑膜皱襞综合征的基础上提出临床诊断标 准:a)膝痛及髌内侧压痛伴有"压迫股骨内髁膝屈伸试验"阳 性,触及痛性索条,麦氏征阳性三项中具有任何一项,即可作 出初步诊断.b)膝痛及髌内侧压痛伴有"压迫股骨内髁膝屈 伸试验"阳性,触及痛性索条,麦氏征阳性三项中具有任何两 项或三项,即可确立诊断;c)膝痛及髌内侧压痛伴有胶着,弹 响,交锁,髌骨压痛四项辅助指标中的任何两项以上指标时, 应高度怀疑为髌内侧滑膜皱襞综合征.随着关节镜技术的日 益发展,进一步提高了膝关节滑膜皱襞综合征的诊断率,在 直视下即可以清楚地看到滑膜皱襞的形态,大小及颜色,而 且可以看到关节活动时是否有撞击等.关节镜是诊断该病的 "金标准". 但是Broom等口]复习730例关节镜检查患者,发现22 例滑膜皱襞综合征患者中有50%合并有内侧半月板损伤.他 认为滑膜皱襞综合征常常是通过排除其他疾病的来诊 断,如在半月板损伤等膝关节紊乱中偶尔发现有滑膜皱襞增 生,不应该诊断为滑膜皱襞综合征.蔡道章等认为,滑膜皱 襞综合征是一种排他性疾病,只有排除了诸如骨关节炎,半 月板撕裂,前后交叉韧带断裂以及剥脱性骨软骨炎等其他疾 病,而髌内侧滑膜皱襞又显示明显肥厚,纤维化,甚至软骨样 变.失去弹性时才能诊断为髌内侧滑膜皱襞综合征. 5鉴别诊断 Kinnard等[183认为不要做出轻易的诊断,必须进行鉴别 诊断.滑膜皱襞综合征在病史,症状及体征上与其他膝关节 内疾病相似,在做出滑膜皱襞综合征诊断的同时必须与其他 疾病相鉴别,只有排除了以下几种疾病后方可作出诊断.a) 半月板损伤多有外伤史,表现为病变部位的疼痛,压痛,打软 腿,关节交锁及McMurray征阳性,但是疼痛部位多在关节 间隙,且无痛性条索.b)髌骨软化症可无外伤史,同样有打软 腿,股四头肌萎缩等症状,髌骨软化症多有髌股关节内侧面 压痛,髌股磨擦活动时疼痛或者出现磨擦音;c)骨关节炎多 为中老年病人,属累积性劳损及关节退行性变所致,主要表 现为髌骨下疼痛及磨擦感,可伴有股四头肌萎缩及关节交锁 等症状,但其特异性临床表现为关节的反复肿胀,关节畸形, X线表现为髌骨上下缘有小的骨质增生;d)关节内游离体多 无外伤史,表现为活动时突然出现膝关节疼痛,可使病人跌 倒,多伴有关节交锁.X线平片能显示有骨性游离体,但不能 实用骨科杂志第12卷,第1期,2006生旦 显示其他性质的游离体;e)交叉韧带损伤的病人多有急性外 伤史,随即感到膝关节软弱无力,关节疼痛剧烈,迅速肿胀, 关节内积血,抽屉试验阳性,可与滑膜皱襞综合征鉴别. 6治疗及预后 滑膜皱襞综合征诊断明确后,早期主张保守治疗,包括 休息,用非甾体类消炎药(AISIDS),理疗及封闭等疗法.陈 建锋等对18例2o膝滑膜皱襞综合征的病例进行小针刀 松解配合中药熏洗治疗,取得总有效率89%的治疗效果.如 病程长,疼痛重,上述治疗效果不佳,可行手术治疗.手术治 疗分开放手术和关节镜下手术两种.Amatuzzi等Ezo]认为关 节镜下切除病理性滑膜皱襞的疗效明显优于开放手术.关节 镜下手术有两种方式:a)滑膜皱襞松解术,即将髌内侧滑膜 皱襞在卡于股骨内髁部剪开,达到松解的目的.由于没有切 除滑膜皱襞,松解处有可能愈合而复发.b)滑膜皱襞切除术, 将滑膜皱襞连同脂肪垫增生滑膜一并切除.这样手术彻底, 不易复发.关节镜下切除滑膜皱襞术后第2天即可开始功能 锻炼,很少发生关节僵硬,粘连等并发症,术后效果很好. 刘洪涛等Ez1]对56例病人术后5a随访的记录为:膝前痛 术前56例,术后7例(12%);膝打软术前48例,术后8例 (13~/o);弹响术前52例,术后0例;肿胀术前4o例,术后4例 (7);交锁术前5例;股四头肌萎缩术前56例,术后1O例 (19%);膝前内侧压痛术前4例,术后9例(16);髌股关节 压痛术前11例,术后9例(16). 总之,关节镜是诊断和治疗髌内侧滑膜皱襞综合征的最 佳方法. 参考文献: [1]戴绍业,林道贤,何天骥,等.膝关节滑膜皱襞及其综 合征[J].中华骨科杂志,1990,10:431—433. 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