抗菌药物的治疗性应用-张婴元华山医院课件（可编辑）

抗菌药物的治疗性应用-张婴元华山医院课件（可编辑） 抗菌药物的治疗性应用-张婴元华山医院课件 抗 菌 药 物 的 治 疗 性 应 用 张婴元 复旦大学华山医院抗生素研究所感 染 病 领 域 动 向社区获得感染日益 受到重视发病率高 CAP每年11.6人次/1000人美、加, 1996病死率高,高危人群年龄两端、糖尿病等中 20-40%难治感染增多 免疫缺陷、多重耐药、医院获得感染细菌耐药性日趋 严重抗 菌 药 分 类 β内酰胺类 四环素类 化学合成抗菌药青霉素类吡咯类抗真菌药 氯霉素类头孢菌素类氟胞嘧啶 利福霉素类单环类抗结核药部分品种 多肽类碳青霉烯类万古霉素甲硝唑头霉素类替考拉宁磺胺药β内酰胺酶抑 制剂多粘菌素类甲氧苄啶 呋喃类 氨基糖苷类 磷霉素 大环内酯类 制霉菌素B喹诺酮类 林可霉素类 制霉菌素抗 感 染 药 应 用 基 本 原 则 1. 诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药 2. 尽早查明感染病原,按患者感染病原微生物 及药敏用药 3. 按患者病理、生理情况用药 4. 按药物体内、外药效和体内过程特点用药 综合患者病情、病原种类及抗菌药特点用药抗 菌 药 物 的 不 合 理 应 用 ?非治疗用药适应证 ?非预防用药适应证 ?药物选用不当 耐药金葡菌-第三代头孢菌素 铜绿假单胞菌-氨苄西林 肾功能减退-氨基糖苷类 肝功能减退-红霉素酯化物抗 菌 药 的 不 合 理 应 用 ?剂量用法不当 头孢唑啉8g/日,哌拉西林6g/日 两种氨基糖苷类合用,疗程过长 给药方法:青霉素类一日一次 无指征 二联、三联、多联用药 频繁换药、加药种类、剂量 药物相互作用:哌拉西林、氨基糖苷类同瓶 静滴 口服药:空腹、进餐不 合 理 用 药 后 果 ?不良反应发生率上升 过敏反应严重者致命、肾衰过敏反应 严重者致命、肾衰 耳毒性先天、后天、二重感染 ?耐药菌增多 大肠埃希菌 氟喹诺酮类 R50%, 氨苄西林 R80% 金葡菌 苯唑西林 R60%上海地区细菌耐药监 测,2003年 ?医疗费用大幅增长病原微生物 需氧G+c需氧g-b金葡、表葡、其他凝固酶肠杆菌科 非发酵菌阴性葡球、溶链、草绿链 大肠埃希菌不动杆菌属肺炎链球菌、肠球菌属 克雷伯菌属 假单胞菌属 需氧G+b 变形杆菌属嗜麦芽窄食 沙门、志贺单胞菌 白喉杆菌 阴沟、产气黄杆菌属 其他棒状杆菌 聚团肠杆菌 嗜血杆菌属 李斯德菌 枸橼酸菌属 军团菌属 需氧g-c 沙雷菌属 卡他莫拉菌、淋球菌 脑膜炎奈瑟球菌厌氧菌g+c 消化球菌、消化链球菌 破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、 g+b 难辨梭菌等有芽胞 双歧杆菌、丙酸杆菌、真杆菌等无芽胞g-b 脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟 杆菌、梭杆菌 真菌 念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉等 组织胞浆菌、孢子丝菌、芽生菌、奴卡 菌等 其他 病毒、支原体、衣原体、立克次体、卡 氏肺孢菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌鸟、龟分枝杆菌青 霉 素 类 ?青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、 急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜 炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染 ?耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林oxacillin,p12氯唑西林 cloxacillin ?广谱青霉素类 革兰阳性菌+某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西 林广 谱 青 霉 素 类 1. 氨苄西林(ampicillin) 流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆 菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、 化脑、败血症、心内膜炎等耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见 2阿莫西林amoxicillin抗菌作用同氨苄西林口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿 路等感染广 谱 青 霉 素 类 3. 羧苄西林carbenicillin 肠杆菌科+假单胞 菌耐药菌多、剂量大、含钠量高 4哌拉西林piperacillin 抗菌谱同羧苄西林, 抗菌活性明显高于羧苄西林 5阿洛西林azlocillin 肠杆菌科、对铜绿假 单胞菌作用强 6美洛西林mezlocillin 同阿洛西林,对肠 杆菌科作用强注 意 事 项无任何种给药途径用药前均需询问青霉 素过敏史,并需先做皮试过敏性休克一旦发生,必需就地抢救高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反 应的发生不可鞘内注射头 孢 菌 素 类 第一代 第二代 第三代头孢噻吩 头孢呋辛 头孢噻肟 cephalothin1 cefuroxime cefotaxime 头孢噻啶 头孢替安 头孢他啶 cephaloridine2 cefotiam ceftazidime头孢氨苄 头孢克洛 头孢哌酮cephalexin4 cefaclor cefoperazone头孢唑啉 头孢孟多 头孢曲松 cefazolin5 cefamandole ceftriaxone头孢拉定 头孢西丁 头孢唑肟cephradine6 cefoxitin ceftizoxime头孢美唑cefmetazole 第四代 头孢吡肟cefepime 头孢匹罗cefpirome第 一 代 头 孢 菌 素 特 点 1. 对革兰阳性菌,包括产酶金葡菌作 用强,仅对肠杆菌科少数细菌有效 2. 对β-内酰胺酶的稳定性较差 3. 具有不同程度肾毒性 4. 对血脑屏障穿透性差第 一 代 头 孢 菌 素 品 种 比 较 ?抗菌作用 头孢噻吩 头孢唑啉强,头孢噻啶最强 头孢氨苄 头孢拉定较弱 ?对β内酰胺酶的稳定性 头孢拉定相对稳定,头孢噻啶最不稳定 ?肾毒性 头孢噻啶最高已淘汰 头孢唑啉 头孢噻吩 头 孢拉定头孢氨苄均较其明显为低 ?临床应用 轻症感染:口服头孢氨苄、头孢拉定 重症感染:头孢唑啉、头孢噻吩第 二 代 头 孢 菌 素 特 点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均 具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低, 对g-b作用强于第一代,差于第三代对β内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CSF中第 二 代 头 孢 菌 素 品 种 比 较抗菌作用 头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌 氧菌有抗菌活性对β内酰胺酶稳定性 头孢孟多相对不稳定,其他稳定血脑屏障穿透性 头孢呋辛穿透性较高17-30%,其次头 孢西丁,头孢孟多低 头孢呋辛可用于小儿化脑第 三 代 头 孢 菌 素 特 点 ?对革兰阴性杆菌,包括耐药菌具有强大 抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一、二代 ?对广谱β内酰胺酶稳定,对超广谱酶 ESBLs不稳定 ?无肾毒性 ?可渗入炎症CSF中第 三 代 头 孢 菌 素 品 种 比 较 ?抗菌作用 铜绿假单胞菌:头孢他啶、头孢哌酮,其他差 肠杆菌科:头孢哌酮略差,其他均强 ?酶稳定性:对广谱酶除头孢哌酮略差外均稳定 ?蛋白结合率:头孢他啶17%,曲松83-96%,哌酮87-90% ?血浓度 头孢曲松、哌酮高半衰期 头孢曲松7-8h,其他1-2h 排出 头孢哌酮80%胆汁,曲松40%胆汁、头孢噻肟体内代谢 头孢他啶、噻肟主要经肾排出第 四 代 头 孢 菌 素 ?对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用,包括铜绿假单 胞菌 ?对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优 于第三代头孢菌素 ?对革兰阳性菌作用增强 ?对细菌外膜通透性增加 ?血半衰期约2h,主要经肾排出 ?头孢吡肟、头孢匹罗用于重症革兰阴性杆菌感染、 包括产AmpC酶者 治疗青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积经验中口 服 头 孢 菌 素 类 Cefaclor 头孢克洛 头孢丙烯 Cefprozil Cefuroxime axetil 头孢呋辛酯 头孢替安酯 Ceftiam hexetil Cefetamet pivoxil 头孢他美酯 头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetil Cefixime 头孢克肟 头孢布坦 Ceftibuten Cefdinir 头孢地尼 Cefditoren pivoxil 头孢地妥仑酯第 一 代 头 孢 菌 素 适 应 证甲氧西林敏感葡萄球菌、溶 血性链球菌、 肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、 皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心 内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希 菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防第 二 代 头 孢 菌 素 适 应 证治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺 胺药、青霉素 或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感 嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防第 三 代 头 孢 菌 素肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染:下 呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿 路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨 关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中 枢神经系统感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞 菌感染第 四 代 头 孢 菌 素同第三代头孢菌素,包括铜绿假单胞菌 感染对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产 气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细 菌感染头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患 者的经验治疗需 注 意各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染,注 射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假 单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染 及MRS感染禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素 过敏性休克史者氨 曲 南 A z t r e o n a m 单环β内酰胺类 ?对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用,对铜 绿假单胞菌亦具抗菌活性,对需氧革兰阳性 菌、厌氧菌均无作用 ?对广谱β内酰胺酶稳定可被ESBLs水解 ?单剂0.5g,1.0g IV C 58mg/L,28mg/L, 尿排出68%,组织体液可达有效浓度 ?治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效碳 青 霉 烯 类 1. 亚胺培南/西司他丁Imipenem/cilastatin商 品名:泰能抗菌谱广,抗菌活性高,需氧g-b:肠杆菌科、非发 酵菌,需氧g+c,厌氧菌、军团菌、李斯特菌等对β内酰胺酶,包括ESBLs AmpC酶高度稳定T1/2 1h 肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步不良反应7.5%,胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐 0.5-2%,原有CNS疾患,肾功减退者未减量者易发 生用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+ 厌氧菌混合重症感染1-2g/日,严重2-4g/日,分2- 4次缓慢静滴,不可用于CNS感染碳 青 霉 烯 类 2. 美罗培南Meropenem,商品名:美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿,对g-b, 尤其铜绿假单胞菌略强 对需氧g+c略弱体内对肾去氢肽酶稳定,不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南,可 用于CNS感染 胃肠道反应少于亚胺培南,其他适应证同亚 胺培南碳 青 霉 烯 类 3. 帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron, 商品名:克倍宁抗菌谱、 抗菌活性同亚胺培南,铜绿假单胞菌体外 抗菌作用略差于亚胺培南,倍他米隆减少该药在肾 积聚胃肠道反应,抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培 南适应证同亚胺培南,可用于CNS感染注意:有中枢神经系统疾患者避免用 肾功能减退者减量应用β内酰胺类与 β 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林/克拉维酸 金葡、流感、卡他莫拉、大肠等肠杆菌科、 厌氧菌、呼吸、尿路、皮肤软组织感染Augmentin氨苄西林/舒巴坦 大肠等肠杆菌科、不动杆菌、流感、金葡、 厌氧菌Unasyn腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染 0.5/0.25 1.0/0.5 替卡西林/克拉维酸 金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、 厌氧菌3.0/0.2Timentin 头孢哌酮/舒巴坦 g-b,包括铜绿假单胞,不动杆菌、厌氧菌 1.0/0.5, 0.5/0.5Sulperazon 哌拉西林/三唑巴坦 g-b,包括铜绿假单胞,厌氧菌 4.0/0.5, 3/0.375氨 基 糖 苷 类杀菌剂 对g-b具高度抗菌活性,对葡萄球菌具抗菌 作用,对肺炎链球菌、溶链等作用差耳肾毒性革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染,常为 联合用药,不宜作为门急诊一线用药 新霉素 毒性大,只作局部用 链霉素 抗结核治疗联合用药,心内膜炎、布氏杆菌病联合用药现少用 卡那霉素 毒性 大,耐药菌多,现少用 以上药物对铜绿假单胞菌均无效氨 基 糖 苷 类 细菌耐药严重,大肠46%,铜绿33%, 庆大霉素 克雷伯36% Gentamicin 妥布霉素 抗菌作用与庆大霉素相仿,基本呈交叉 耐药 Tobramycin 奈替米星 对g-b作用,包括铜绿假单胞较庆大、阿 米卡星为差;对金葡菌作用相对较强, Netilmicin 动物实验中耳肾毒性较低 阿米卡星 抗菌活性高,宜作二线药 Amikacin 异帕米星 抗菌活性高,动物实验耳肾毒性较低 Isepamicin 对部分AMK某些MRSA可对其敏感注 意 事 项监测耳肾毒性肾 功能减退者避免用,有指征应用时减量 用药,有条件者进行血药浓度监恻新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用, 应用, 必需使用者需进行血药浓度监恻 必需使用者妊娠期避免用妊娠期避免用避免与肾毒性药物合用? 避免与肾 毒性药物合用大 环 内 酯 类广谱抗微生物作用 G+c肺球、溶链、葡球、肠球 G+cG+b白喉、破伤风等以上感染为青霉素替代选用药非典型病原:肺炎支原体、衣原体、军团菌厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌等肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高酯化物肝毒性,红霉素口服后胃肠道反应多见妊娠期、肝功能损害者避免用 新大环内酯类 沿用大环内酯类 红霉素 *克拉霉素clarithromycin 白霉素 *罗红霉素roxithromycin 麦迪霉素 地红霉素dirithromycin 交沙霉素 氟红霉素fluorithromycin 螺旋霉素 *阿奇霉素azithromycin 乙酰螺旋霉素 罗他霉素rokitamycin*米欧卡霉素miocamycin新 大 环 内 酯 类 与 红 霉 素 比 较 鼠弓 金 溶 流 莫 军 支 衣 鸟分枝 消化道 T1/2ke 葡 链 感 拉 团 原 原 杆菌 反应 形虫 红霉素 ? 1.4 + + + + + + - - + 14- 阿奇 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 57 克拉 4.7 ? ? ? ? = ? ? ? ? ? 罗红 ? ? = ? = = ? ? 13 ?单剂口服大环内酯类的主要药动学参数 C T T1/2 AUC Bioavail 剂量 蛋白结 合率% mg mg/L h h mg/L.h % 红 500 0.3-1.8 1.7-5 1.68 6.97 16-40 26-35 400 2.2 2.7 3.7-4.4 20 50 42-50 克拉 罗红 300 9.1-10.8 1.5-1.9 10-13 116-132 72-85 73-96 500 0.4 2.5-2.6 35-48 3.4 37 12-50 阿奇 地红 500 0.3 4 33-44 0.86 15-30 15-30 500 1.2-2 1-2 7.7 16.2 氟红 罗他 600 1.9 0.6 2 3.7 600 1.8 0.6 2 7.6 米欧卡