肺挫伤的诊断与治疗
【摘要】 目的 探讨肺挫伤患者诊断、监测措施和治疗
~提高肺挫伤的治疗效果。方法 回顾性
63例肺挫伤患者的临床资料。结果 本组63例~发生急性呼吸窘迫综合征,ARDS,3例~死亡3例。结论 早期诊断、动态监测、合理的治疗措施~是提高肺挫伤疗效的重要途径。
【关键词】 肺;挫伤;诊断;治疗
临床上胸部创伤肺挫伤较常见~病情的发展变化比较复杂~易进一步恶化成急性呼吸窘迫综合征,ARDS,~后者预后较差~死亡率较高。我院2005,2006年共收治肺挫伤患者63例~总结如下。
1 临床资料
1(1 一般资料 本组共63例~男48例~女15 例,年龄19,88岁~平均48.1岁。
1(2 临床
现 均有胸部受伤史~均有胸部疼痛。胸闷、气急48例~低氧血症
21例~咳嗽痰中带血35例,单侧肺挫伤42例~双侧肺挫伤21例,合并脑外伤8例~合并肋骨骨折59例~合并血气胸25例~合并肝和,或,脾破裂18例~合并膈肌破裂3例~合并小肠破裂4例~合并骨盆或四肢骨折14例。
1(3 影像学检查 本组均行X线和CT检查~X线诊断肺挫伤48例~为76.2,~CT诊断肺挫伤63例~为100,。
1.4 血气分析 本组患者均行血气分析动态
~21例出现PO2和,或,SO2下降占33.3%。
1(5 合并症 本组中~原有高血压13例~糖尿病8例~慢性支气管炎19例。
1(6 治疗 治疗原则是开放性外伤者即予以清创缝合,对于休克的患者及时、迅速、足量补充血容量,保持呼吸道通畅~充分给氧,早期使用皮质激素、抗生素,合理使用机械通气,适时治疗合并伤。本组中~33例行手术治疗~包括肝破裂修补术、脾切除术、膈肌修补术、小肠破裂修补及血气胸胸腔引流术。8例行机
械通气治疗。
1(7 结果 3例并发ARDS~均因呼吸窘迫、顽固性低氧血症~于入院后1周内死亡。
2 讨论
2(1 发病机制及病理生理 肺挫伤是由于暴力作用于胸壁~使胸腔容积缩小~增高的胸内压力压迫肺脏~引起肺实质出血、水肿,外力消除后变型的胸廓回弹~在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤处附加损伤,1,。肺挫伤是一种实质细胞损伤~早期的病理改变是肺泡内出血、肺不张、水肿、实变和实质破坏~促使肺毛细血管的通透性增加~血浆蛋白质和红细胞渗入肺间质和肺泡内~产生肺泡和间质水肿~血气屏障增厚~导致低氧血症。肺挫伤常在早期发生急性肺损伤~一方面是外力直接作用于肺组织引起~另一方面是原发和继发的炎症反应的结果~这是肺挫伤后病情复杂的主要原因,2,。肺挫伤如不及时有效地处理会发展成急性呼吸窘迫综合征,ARDS,~导致严重不良后果。
2(2 诊断
2(2(1 临床诊断 有明确的胸部外伤病史~有典型症状如胸闷气急、气道分泌物增多、痰中带血的病例~结合体格检查伤肺闻及小水泡音或湿啰音~临床诊断即可成立。本组有典型临床表现者48例~占76.2,。
2(2(2 影像学诊断 肺挫伤的诊断中~X线检查有着至关重要的作用~通过动态进行胸部X线检查,胸片或胸部CT,~可以了解肺挫伤的部位、性质、程度、合并伤的情况及肺挫伤的进展情况。本组患者均行胸片及胸部CT检查~胸片发现肺挫伤48例~占76.2,(其中有8例复查后发现~占16.7%),漏诊15例~占23.8,,胸部CT诊断肺挫伤63例~达100,。一般而言~肺挫伤的早期~损伤的肺出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变~胸片表现为粟粒样或斑片状阴影~在某些损伤范围小、病变程度轻或病程早期的病例~会有漏诊~可以复查胸片或做胸部CT检查作弥补。胸部CT由于是横断扫描~避免重叠~而且敏感性高~肺挫伤的显示明显优于胸片~主要表现为肺纹理增多增粗、斑片状阴影或边缘不清的片絮状影。对于严重的患者~可以多次复查~以了解病情进展情况~对预防治疗继
发的ARDS有重要的临床意义。
2(3 严密监测 对于严重的肺挫伤及合并多发伤的患者应保持高度警惕~防止ARDS的发生~宜及时转送重症监护病房,ICU,严密监测~有利于预防和及早诊治ARDS。本组有36例转入ICU诊治。
2(3(1 血气分析 动态血气分析可随时了解患者的肺功能及机体氧合情况~也为早期诊断ARDS提供直接证据。本组病例均作动态血气分析监测~在72h内~每6h1次~如有低氧血症~则2,3h 1次~对于严重的肺挫伤患者、ARDS患者、呼吸机治疗患者~则根据病情随时监测。动态监测血气分析~能及时了解病情变化~也是检验治疗措施是否有效的重要指标~为早期诊断ARDS和及时调整治疗
提供可靠的依据。
2(3(2 影像学检查 肺挫伤患者在治疗过程中~特别是72h之内~要及时进行胸部影像学复查~摄胸片或作胸部CT检查。不但可以了解肺挫伤的演变情况~还可了解胸部合并伤的情况~如胸廓骨折情况、血气胸的情况~明确有无肺部感染等并发症的存在。本组患者在入院后3天内~每天复查胸片~严重的病人~如病
情许可~予胸部CT检查。对于严重的肺挫伤患者、ARDS患者、有胸部合并伤的患者及呼吸机治疗的患者~影像学的动态监测~有利于及时了解病情变化~对于调整治疗措施及判断预后有及其重要的临床意义。
2(4 治疗 肺挫伤常伴有合并伤~病情演变复杂~处理不当导致严重不良后果。
2(4(1 一般治疗 轻微的肺挫伤无需特殊治疗~进行相关的对症处理。保持呼吸
1道通畅~减少气道分泌物,持续供氧,控制创伤性疼痛,早期使用广谱抗生素预防肺部继发感染,使用胶体、脱水剂~以减轻肺间质渗出~避免肺水肿等。
2(4(2 激素治疗 肾上腺皮质激素能有效减轻创伤反应~抑制炎型细胞释放细胞因子和炎症介质~促进肺挫伤的愈合,3,。应用原则是早期、大量、短疗程。本组病例均使用激素治疗~地塞米松10,30mg/d~或甲基强的松龙3,5mg/,kg〃d,~持续3天。
2(4(3 积极适时处理合并伤 肺挫伤患者常合并其他严重创伤~合并伤的存在
尤其是休克的存在促使肺挫伤患者并发ARDS且病情迅速恶化,4,。本组合并血气胸、颅脑外伤、腹部脏器损伤、四肢及骨盆骨折等创伤共计41例次。原则上~对于危及生命的损伤及时处理~一般创伤则先简单处理~病情稳定后二期治疗。本组共进行胸腔闭式引流、开颅清创、肝破裂修补、膈肌修补、小肠破裂修补、脾破裂切除等手术共计33例次~抢救手术的成功实施~清除了病情进一步恶化的危险因素~为后续救治创造了条件。
2(4(4 液体控制 肺挫伤合并其他脏器严重损伤时常伴有失血性休克~由于肺挫伤后肺泡膜通透性增加~过量补充液体会加重肺水肿~应当限制液体输入量~在积极抗休克的同时~减少晶体的摄入量。胶体液的应用可以降低补液量~增加心脏后负荷~而应用生理盐水会进一步加重心肺损伤,5,。
2(4(5 机械通气治疗 肺挫伤常伴有肺泡表面活性物质系统的破坏~肺泡表面张力异常升高~部分肺泡不张~导致肺通气和换气功能障碍~机械通气的目的在于利用高压手段使闭合的肺泡张开~改善肺泡内氧气的交换~保证动脉血和组织内有足够的氧合。本组共有8例行机械通气治疗~客观的临床依据为达到肺损害的
指标~即呼吸> 40次/min、PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg、PO2/FiO2<300~即行通气治疗。另外~动态观察肺部挫伤的影像学变化情况~如病灶范围进行扩大或面积超过20,~结合血气分析情况~宜及早进行通气治疗,6,。
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