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驻店药师变更注册申请表 - 广东药师网

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驻店药师变更注册申请表 - 广东药师网 编号: 驻店药师变更注册申请表 注册地区:广东省 市 日期: 年 月 日 姓 名 性 别 职 务 职 称 身 份 证 号 码 驻店药师注册证号码 驻店药师资格证书号码 执业类别 现工作岗位 原执业地区 现执业地区 原执业范围 现执业范围 原执业单位 现执业单位 现执业单位地址 邮 编 联 系 电 话单 位 住 宅 变更 注册 理由 新执业 (公 章) 单位意见 负 责 人 年 月 日 省级药品 监督管理局 (公 章) 意见负 责 人 年 月 日 备 注 注:本表一式两份,一份由省药品监督管理局留存,一份由本人留存。 —7— —8—
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