[doc] 继发性甲旁亢的治疗对策
继发性甲旁亢的治疗对策
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因此.若有各种原因引起PTH下降.就有骨的
吸收,生成与矿化的障碍.就有发生ABD的基础.
引起ABD发生的主要原因有(也即引起PTH
降低的主要原因):早年.主要是透析相关的铝中毒,
铝在骨骼中的沉着.在矿化前沿阻碍骨的矿化和新
骨形成.铝对抗PTH,抑制PTH的分泌,使骨的改
建,生成受阻.晚近.已证实了很多非铝的致病因
素:(I)老年人;(2)糖尿病;(3)含钙制剂与高钙透
析液;(4)活性维生素D制剂的过度应用;(5)铁的
聚集;(6)EPO的应用;(7)长期高镁血症;(8)氟
中毒;(9)酸中毒;(10)糖皮质激素的应用等.
目前临床上也发现一部分患者血清P,rH正常
或轻度升高,也发生了ABD.这是因为:尿毒症的
部分患者存在着骨组织对PTH刺激作用的抵抗;或
骨组织内PTH受体的下调;或某些促进成骨的细胞
因子的缺乏,如IGF一1,IL一6等.即使有正常或
相对增高的PTH水平,但骨对PTH有抵抗.不足以
维持正常骨的转运,ABD就悄然发生.
22ABD诊断的思路
刨伤性方法:骨活检,是确诊ABD的金指标
非创伤性方法:第一步:寻找或排除与铝有关的
骨病:(1)是否服铝制剂,检测透析用水中铝含量;
(2)测血铝:多次>200vglL.有助诊断;<200g/
L_做DFO试验;(3)铝中毒相关症候.第二步:(1)
寻找非铝性ABD的有关因素(上述10个主要原
因);(2)测血清PTH:<65pg/m1.有助于低运转型
骨病诊断;>200pg/ml:骨形成速率高,高转运型骨
—
real—
otP~tgraduatesofMedicine.May2002.Vol25.No5
病可能大;>450Pg/m1.高转运型骨病;65,200
pg/ml,不确定;(3)骨钙素(osteocalein.骨钙蛋白
BGP):它直接反映成骨细胞活性与骨的转运状态
(但需结合肾功能).CRF患者BGP均升高.低运
转型骨病::暂正常值8倍左右.高转运型骨病:可达
正常值的40倍;(4)总AKP,骨AKP也反映成骨细
胞的活性.三型骨病均可有不同程度的增高,但在
高转运型骨病中AKP明显增高,低运转型骨病中,
尤其是AB】)一般不增高
2.3ABD的防治(1)祛除引起ABD的铝性或非
铝性高危匮l素;(2)纠正钙,磷代谢紊乱:?控制高血
磷:限制饮食中磷的摄入;磷结合剂的应用(碳酸钙,
醋酸钙,Reaagel等);增加磷的排出.改进透析方式.
使用双乙娄:乙基膜(diethylaminoethylDEAE膜),?
适当补充钙剂,调节透析液钙的浓度.以避免高钙血
症;(3)避免过度抑制PTH,合理应用维生素D制
剂;(4)严格掌握甲状旁腺切除指征,避免手术切除
过多的甲状旁腺;(5)肾移植后合理应用或适当注意
减少激素片j量.
3混合型肾性骨病
是指既有I型的原固,又有?型的原因;既有I
型的病理改变.又有?型病理改变.治疗也要从两
个方面综合考虑.
作者简介:汪{煜(】940)浙江鄞县』,.教授.中华医学台上海市肾
脏病学会副主委,从事肾脏病专业的医疗教学与研究工1乍.急,慢
性肾功能衰竭厦其井笈症和血液净化疗法为主垃方向.
收稿日期2fKl2—03—09
(责任编辑:姜杰新)
继发性甲旁亢的治疗对策
王笑云,-T.b彬
(南京医科大学第一I临床医学院.江苏南京210029)
中融分类号:R5821文献标识码:c文章编
号:1002—0764(2002)05—0008—03
肾性骨病是慢性肾功衰竭(CRF)的主要并发症
之一,几乎所有的CRF患者均有骨病存在.继发性
甲旁亢(sHPT)是主要原因之一.随着维持性透析
患者生存期的延长.SHPT成为突出的临床问题.
其发病机制包括(1)甲状旁腺激素(PTH)的过度合
成,分泌;(2)甲状旁腺增生,肥大.3O多年前
S1at.polskv和Bricker提出的”矫枉失衡”学说对解
释SHPT:殳病机制及治疗方面仍有一定的价值.
近十多年来对SHPT的细胞,分子水平研究丰富.
治疗手段乜多种,本文就治疗方面作简要介绍.
1限制磷的摄入…适当限制饮食中蛋白质含量
可明显减磷的摄入,但长期限制可造成负氮平衡.
CRF患者每日至少摄入蛋白质10,1.2g/kg体质
量以维持足够的营养,其中含磷10,1.5g/d(约
匿堡垒壹2002年5月第25卷第5期
32,40mmol/d).血磷应控制在l4,2.4mmol/
L.中度CRF可单纯靠饮食限磷,多数晚期患者要用
磷结合剂.
磷结合剂在磷摄八<1.0g/d时疗效佳,>2.0
g/d效果明显下降,过量会引起低磷血症,磷缺失,
骨软化常用磷结合剂有:(1)含铝磷结合剂:80年
代常用,有骨和中枢神经毒性,现仅用于服含Ca的
磷结台剂无效或少数有反应的患者;(2)含Ca磷结
合剂:严重高磷血症患者不用.以免Ca,P乘积过高
引起软组织钙化.副作用有高钙血症,便秘,腹泻,
消化不良,腹痛,消化道出血,心律失常等?碳酸
钙:含元索钙40%,可同时纠正酸中毒.较常用,?
醋酸钙(结磷钙):含元素钙25%.效果优于碳酸钙,
?酮酸(开同):含酮酸钙,副作用少.
新型磷结合剂有:(1)盐酸聚丙烯酰胺
polyallylaminehydmchI.r.de(RenageI),55g/d,轻一
中度降血磷,只用于单一治疗;(2)镧磷结合剂
(1anthanum—chloride—hydrate),组织吸收少.毒性
小,临床试验尚未得出结论;(3)4铁(1I1)磷结合剂
(既可补铁,又可结合磷)等,如葡萄聚糖铁(ferum),
麦芽糖铁有待临床资料的积累.
2补充钙钙摄八量为每日l0,l,5g元素Ca.
使血钙维持在9mg/dl以上,碳酸钙,醋酸钙较常
用,注意监测血钙,避免高钙血症钙尔奇D,凯思
立含非活性维生素D.不适用于CRF患者.
3维生素D治疗给药指征:(1)iPTH>正常
值的5,6倍,常规用;(2)iPTH为正常的3,5倍且
动态增高时,用小剂量;(3)iPTH为正常值的2,3
倍时,可不用.免发生低转运性骨病;(4)儿童
CRF;(5)低血钙,骨痛,肌病,高AKP等.
剂型评估:(1)1.25(OH),D(calcitriol,罗盖全)
可促进呖道ca的吸收,在mRNA水平抑制PTH分
泌,抑制甲状旁腺细胞增生.改善纤维性骨炎,副作
用为高钙血症.?口服:开始025,l00g/d,◎
口服冲击疗法:适用于中,重度SHPT患者.腹透
病人每次给予1.25(OH)2D3l,3g,每周2次;血
透病人每周2,3次,最好夜间唾眠前肠道钙负荷最
低时给药对于PTH250,600pg/ml者,每次1,
2g;对于PTH500,1000pg/ml伴甲状旁腺增生
者,每次2,4tlg;PTH>l000pg/ml者,每次4,6
g.?静脉冲击疗法:适应症和用法同口服冲击疗
法.不经胃肠代谢.生物效应高,特别适用于HD患
者.其他:腹透患者可以腹腔内注射,皮下注射等;
(2)1,a(OH)D:效力与罗盖全近似.需经肝脏25一
羟化酶的作用转化为1.25(OH)2,所需治疗剂
?
9?
量为1.25(OH)zD3的50%,70%.半衰期长.有
肝病或使用某些药物时会降低疗效.注意事项:因
尿毒症病人维持正常的骨转化需较高的PTH水平,
所以PTH治疗的目标值应为正常人的2,3倍.定
期监测血Ca,P,AKP,iPTH,l,25(OH),D等.剂
量过大易导致低转运性骨病,疗效指标为症状消失.
血生化,:(线,骨组织学改善等.当出现下列情况
时,rl服活性维生索D仍不能控制PTH分泌,发生
l,25(0H)2D3治疗抵抗,原因:?对正常水平的1.
25(oH)2抵抗,甲状旁腺VDR
达减少,腺体越
大,越易抵抗,?尿毒症毒索的作用:如5磷酸吡
哆醛与Z.二醛,?RXR密度降低,使l,25(OH),
一
VDR与核RXR形成异二聚体减少从而影响
VDR与VDRE形成复合物.由于l,25(OH)2D可
上调VDR表达.对l,25(OH)2D3的抵抗导致VDR
数目进一步降低,因而形成恶性循环,?治疗不规
则,?高P血症可使Ca,P乘积增加导致转移性
钙化.也可降低罗盖全的疗效.?甲状旁腺CaR表
达减少.
近年有一些新型人工合成的活性维生索D问
世:(1)2:!一氧化钙二醇(OCT),动物试验表明与l,
25(OH)2相同的剂量时抑制PTH分泌,无高钙
血症副作用,但临床试验有部分患者发生高钙血症;
(2)l9一去甲一l,25(OH)2D(paracalcito1):在
mRNA水平抑制PTH分泌和抑制甲状旁腺细胞增
生,无高钙,高磷血症副作用,但剂量偏大,相关临床
试验正在进行;(3)la(OH)2D2(doxercalcifero1):在
体内代谢产生l,25(OH)2D2和l,24S(OH)2.抑
制甲状旁腺细胞增生,是否抑制PTH分泌尚未清
楚,与l,25(OH)D对照的临床试验正在进行:
4CaR教动剂(calcimimetics)CaR激动剂能模仿
甚至增强胞外”对甲状旁腺细胞的作用,褥苯烷
基胺类化台物,以NPSR一467及NPSR一568为
代表.可快速(30min以内)降低血PTH,Ca浓度
并刺激降钙素分泌,抑制甲状旁腺组织增生,对肾性
骨病也有治疗作用.目前国外试用小量病人的口服
剂量为80,200rr培/次,发现的惟一副作用为一过
性低钙皿症l3J.因此本药可能将是治疗SHPT的
有效药物.我们也发现NPSR一568耐SHPT甲状
旁腺细胞PTH分泌明显抑制J.
5血液净化治疗血透时透析液Ca最好能处方透
析,对CP紊乱可一过性纠正,对PTH清除效差.
多数研究表明,血液透析滤过,血浆置换,血液灌流
对高PTH有一定疗效,但易反跳,不能替代药物.
6经皮乙醇注射(PELT)Fukagawa等提出:当
10?
至少一个甲状旁腺直径大于1cm或体积超过
0.5crn3时,1,25(OH)2冲击治疗不易抑制PTH
分泌.易发生1.25(oH)2D3抵抗.除甲状旁腺全切
加自身移植外,提出重复多次经皮乙醇注射(PEIT)
疗法.根据彩超计算增大的甲状旁腺体积来决定乙
醇用量,1周内于超声引导下注射3次乙醇,首次用
总量的70%,90%.已治疗600多例患者.所有患
者PTH降低明显.如PTH降低不明显,加用1,25
(OH)治疗,总有效率超过75%.也可加用
1.25(OH)2D3冲击或手术治疗.也有用1.25
(OH),D甲状旁腺内注射,既能抑制PTH分泌,也
能恢复病人对1,25(OH)2D3的治疗反应,治疗根据
可能是局部高浓度1.25(OH)直接的抑制作用
或上调VDR表达.
7手术治疗_5自60年代以来已确立其治疗地
位.手术
:(1)次全切除:即4枚甲状旁腺切除
3枚,患者易复发(30%以上);(2)全切除:易出现术
后甲状旁腺功能减退;(3)全切除+前臂移植:日本
富永芳博等已有1000余例的成功手术经验.复发
率<5%,疗效得到国际公认.
手术适应症:(1)严重增高的IPTH>300pg/
m1.高AKP;(2)对内科治疗抵抗(如前所述治疗方
案),抵抗指征是:?高血钙(>l1.5mg/d1),?高
PTH(>5倍×正常值),?持续高AKP,?严重皮肤
瘙痒,骨痛,肌无力,?高磷血症,?异位钙化;(3)x
片骨骼呈纤维性骨炎,骨质疏松等;(4)ECT,彩超示
甲状旁腺肿大.
术前准备:(1)甲状旁腺定位诊断:颈部及胸骨
后的B超,ECT检查;(2)药物:无严重高钙血症者,
可用维生素D冲击治疗,合并铝中毒者用去铁敏5
,
15rag/(kg?周)7,10d;(3)术前评价心,肺功能.
手术程序要点:(1)必须仔细探查(含颈部血管
鞘,脂肪,甲状腺中隐藏的甲状旁腺组织),做到”真
全切.若有甲状旁腺组织漏切.则造成术后复发的
后患;(2)严防损伤喉返神经及严重出血;(3)术中要
冰冻切片病理证实切除的是甲状旁腺;(4)取昂小的
甲状旁腺中弥漫性增生的部分,切成lmm×lmm
×2mm的小片.种植20,30片于非透析血管瘘侧
前臂肌肉中.
术后处理要点:(1)补钙要充足,需静腑(及口服
补钙同时进行,以防术后”骨饥饿”至低钙抽搐;(2)
术后24h以后无肝素透析.
2002.Vol25.N0.5
手术井发症:(1)喉返神经损伤致声音嘶哑.严
重时吞咽困难,呼吸困难;(2)甲状旁腺功能减退;
(3)移植物为新生物;(4)复发.
手术疗效:皮肤瘙痒,骨痛多在术后1周消失.
血IPTH在24h降至正常.AKP术后3个月逐步
下降.
作者与外科合作,于1996年在国内首先开展了
全切手术,至今已治疗了l1例,全部有效.长期随
访观察5?的患者,贫血,心肺功能脂质代谢均有改
善e[】]KidneyIat.199973(supp1):42—45
[2]FUKAGAWAM.TOM1NAGAY.K[TAOKAM.atMedical
andsurgicslaspectsofhyperparalhytoldlm[】]KidneyInt.
1999.7:(sup#):65—69
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R一568prevenlsparathyroidhype~p]aslain均tswithseverp
~condatyhyperp~athymidism[】】KinkyInt,2000.57:50—
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[5]王关云.吴宏飞.胡建明,等甲状旁腺全切加前臂移植术治疗
维垃性I状旁腺功能亢进[】J中华医学杂志,1997.77(1-):
873
作者简升:王捷云(1941一).女.江苏宜』,.救授.博士生导师.研究
方向为肾衰竭防精.
收稿日期;20{12—04—05
(责任编辑:姜杰新)