果糖二磷酸钠和氢化可的松治疗大量输血引发的低氧血症（医学论文）

果糖二磷酸钠和氢化可的松治疗大量输血引发的低氧血症（医学） 果糖二磷酸钠和氢化可的松治疗大量输血引发的低 氧血症 作者:梁韶军 范清宇 张凤林 蒯建科 任鹏程 张旭东 门巧娟 【关键词】 果糖二磷酸钠 关键词: 果糖二磷酸钠;氢化可的松;输血;低氧血症;呼吸窘迫综合征 摘 要:目的 观察患者围术期血气变化，研究果糖二磷酸钠,FDP,和氢化可的松对重大手术中大量输血引发低氧血症的治疗作用. 大量输血患者85例分为2组:治疗组60,男42，女18,例，年龄13:80岁，术中用果糖二磷酸钠与氢化可的松治疗;对照组25,男17，女8,例，年龄14:64岁，未作上述治疗.治疗组与对照组均于麻醉前,不吸氧,，插管后,吸纯氧,，术后吸纯氧和术后不吸氧时，分别抽取动脉血进行血气分析，比较两组患者术前及术后PaO2 和,A-a,DpO2 的变化. 结果 术前治疗组和对照组PaO2 和,A-a,DpO2 无明显差异,P>0.05,.治疗组吸入空气时,FiO2 ?0.21,，PaO2 术后明显低于术前,kPa，8.0〒0.6vs11.5〒0.7，P<0.01,，,A-a,DpO2 则明显升高,kPa，4.9〒0.7vs1.0〒0.7，P<0.01,;吸入纯氧,FiO2 ?1.0,时，PaO 更多精品文档,欢迎来我主页查询 2 术后也明显低于术前,kPa，39.2〒4.8vs61.0〒5.5， P<0.01,,;A-a,DpO2 也明显升高,kPa，25.5〒6.0vs9.9〒7.0， P<0.01,.无论在吸入空气或吸入纯氧，治疗组术后PaO2 和 ,A-a,DpO2 不明显. 结论 大量输血导致术后PaO2 降低和 ,A-a,DpO2 增大，早期应用果糖二磷酸钠和氢化可的松可有效地 减少PaO2 降低的程度以及,A-a,DpO 2 增大的程度，可预防术 中大量输血而导致的低氧血症. Keywords:fructose-1， 6-diphosphatase;hydrocortisone;hy-poxemia;venous blood transfusion;respiratory distress syndrome Abstract:AIM To study the clinical effect for patient with hypoxemia and massive blood transfusion treated by fructose-1，6-diphosphatase and hydrocortisone.METHODS Eighty-five patients received massive blood transfusion were divided into receiving the therapy of the fructose-1， 6-diphosphatase and the hydrocortisone which were used in high dose during intraoperative period,treatment，n=60,and the control therapy which do not used the medicament above-mentioned,control，n=25,.The arterial blood samples 更多精品文档,欢迎来我主页查询 were taken from radial artery before intubatton,FiO2 ?0.21,，30min after intubatton,FiO2 ?1.0,，immediately FiO2 ?1.0,and15min after removing before removing tube, tube,FiO2 ?0.21,for the blood gas analysis.Then compared with the in-traoperative changes of arterial oxygen partial pressure,PaO2 ,or alveolar-arterial PO2 difference,A-a, DpO2 be-tween two groups.RESULTS Compared with those in two groups，the PaO 2 and,A-a,DpO2 have no difference in preop-erative period,P>0.05,.When the patients’breathing with the air,FiO2 ?0.21,in treatment group，the PaO2 were sig-nificantly lower,kPa，8.0〒0.6vs11.5〒0.7，P<0.01,in postoperative period than those in preoperative period，while the,A-a,DpO2 were obviously high,kPa，4.9〒0.7vs1.0〒0.7，P<0.01,.In the same way，the patients’breathing with the pure oxygen,FiO2 ?1.0,in control group，the PaO2 were significantly reduced,kPa，39.2〒4.8vs61.0〒5.5，P<0.01,in postoperative period，while the,A-a,DpO2 were obviously increased,kPa，25.5〒6.0vs9.9〒7.0，P<0.01,at one time.Irrespective of the patients’breathing with the air,FiO2 ?0.21,or the pure oxygen,FiO2 ?1.0,，both the PaO 2 and P,A-a,O2 have an obvious change in post-operative 更多精品文档,欢迎来我主页查询 period than in preoperative period,P<0.01,.CONCLUSION Massive blood transfusion can induce hy-poxemia，and fructose-1，6-diphosphatase and hydrocortisone has a positive effect. 0 引言 外科手术及急救中常常因为大量失血及大量输血而引发严重的低血氧症,1，2, ，治疗难度大死亡率高.国内外对此类病症的处理上多强调对症治疗，综合处理，如及时恢复有效血容量，纠正晶胶比与血气和电解质紊乱,3-5, ，还常常使用浅低温保护，对深层次病因罕有针对性的治疗措施.因此这一切都难以打断因异体血大量输入引发的体内的多形核中性粒细胞,PMN,激活的失控，直至其在非炎症部位与内皮细胞发生粘附，进而释放自由基和溶酶体酶，造成组织损伤和器官功能障碍,6, .因为肺有血流缓慢的生理特点，所以它是最易受PMN损伤的器官.我们拟通过术中大量使用果糖二磷酸钠,FDP,和氢化可的松，找到一种有效预防和治疗由大量输血引发严重低血氧症的方法. 1 对象和方法 1.1 对象 1991-12/2000-12大量输血的外科手术及创伤急救85,男59，女26,例，平均年龄40,13:80,岁，其中骨盆更多精品文档,欢迎来我主页查询 环区域肿瘤切除术64例，外科创伤13例，颅脑肿瘤切除术7例，口腔肿瘤1例.输血量5.1:22L，输血系数,最大输血量/个体自身 6.29.全部患者均进行手术治疗，实施挠动脉、深血容量,为1.30: 静脉臵管及气管插管，全麻诱导药为异丙酚，芬太尼，安定，维库溴铵. 1.2 方法 大量输血患者分为两组:治疗组60,男42，女18,例，年龄13:80岁.常规治疗的同时，根据输血量的多少术中早期 850mg,.FDP使用方应用FDP,10:40g,和氢化可的松,200: 法为输血系数,实际输血量/个体理论血容量,等于1.0者10g，此后系数每增加0.5，FDP增加10g;儿童与体质量小于50kg者酌减;对照组25,男17，女8,例，年龄14:64岁，作常规治疗.两组患者均于麻醉前,不吸氧，FiO2 ?0.21,，插管后,吸纯氧，FiO2 ?1.0, 30min，术后吸纯氧和术后脱氧,吸入空气15min,时,对于脉搏氧饱和度,SpO2 ,下降迅速者，脱氧时间酌情缩短,，分别抽取动脉血5mL，采用丹麦RA-DIOMETER ABL555型全自动血气分析仪进行血气分析，测量PaO2 和,A-a,DpO2 . 统计学处理:用本校SPLM统计软件，对两组各阶段血气变化进行t检验. 2 结果 更多精品文档,欢迎来我主页查询 全部患者手术顺利，术前两组患者PaO2 和,A-a,DpO2 无差异,P>0.05,.在吸入空气,或吸纯氧,时，所有患者的PaO2 A-a,DpO2 术前与术后均差别显著,P<0.01,，术后PaO2 或, 对照组降低较治疗组明显,P<0.01,，而,A-a,DpO2 对照组也明显高于治疗组,P<0.01，Tab1,.另外，从患者在ICU滞留时间上看，所有治疗组患者,包括5例输血系数大于3.0，最大输血量达18L者,均在1h内拔除气管插管并安返病房，无需呼吸支持.而对照组，输血系数小于1.0者，于1h内拔除气管插管;大于1.0者，多数气管插管延迟拔除并需呼吸机支持5:18h，2例3h后行气管切开，2例呼吸支持分别为5d和7d. 1 吸入空气或吸纯氧时PaO2 和,A-a,DpO2 术前术后的变化 略 3 讨论 大量失血伴休克的创伤患者及手术病例，在围术期进行大量输血补液时，常引发低氧血症,7, .它是成人呼吸窘迫综合征,ARDS，又称休克肺,的主要症状之一,8, ，患者PaO2 严重降低，,A-a,DpO2 增大，肺的弥散功能严重障碍，并常有肺水肿倾向.如果在病情出现的早期不及时打断其病理发生发展的趋势，则必然出现危机患更多精品文档,欢迎来我主页查询 者生命的ARDS. 多形核噬中性粒细胞,PMN,在循环衰竭与缺氧的刺激下，可发生呼吸爆发,9, ，即中性粒细胞通过磷酸已糖旁路使氧耗及6-磷酸葡萄糖利用增加，同时产生大量氧自由基.进而PMN渗出和激活失控导致全身性的炎症反应和非创伤,或感染,部位组织的损伤，在肺部的表现尤为突出,10，11, .上述环节中，PMN激活并与微血管内皮细胞粘附，直至释放细胞内活性分子及酶,如组胺，氧自由基，蛋白酶等,造成组织的损伤，是形成ARDS的关键.而FDP能有效地抑制PMN的呼吸爆发，同时为细胞膜的稳定提供能量，因而阻止了PMN与血管内皮细胞的粘附，可避免或延迟ARDS的发生. FDP是葡萄糖酵解过程中的一种中间产物，对多种代谢酶有调节作用.其机制是激活糖酵解中限速酶 磷酸果糖激酶,PFK,及丙酮酸激酶,PK,活性，加速磷酸烯酵式丙酮酸向丙酮酸转化，从而增加细胞内能量.FDP可直接进入细胞内作为能量底物供能，且其不经过糖酵解途径的耗能阶段，在生成丙酮酸过程中产生三磷酸腺苷,ATP,.FDP与细胞膜相互作用，改变膜离子通透性，对多种组织细胞有钙拮抗作用，并能激活Na+ ，K+ -ATP酶，促进细胞保钾排钠，增加胞内ATP含量及钙拮抗作用，有效防止PMN，血小板，心肌细胞等的“钙超负荷”，利于保持生物膜系统稳定性，可降低有害因子如氧自由基，机械刺激及渗透压改变等因素对生物膜的破坏作用，防止细胞水肿死亡.FDP能抑制中性粒细胞呼吸爆发，通过灭活更多精品文档,欢迎来我主页查询 6-磷酸葡萄糖脱氢酶干扰辅酶II,NADP+ ,代谢，使NADP+ 调控氧自由基生成减少,12-14, .另一方面FDP增加胞内ATP及钙拮抗效应，能防止钙依赖性蛋白酶的失活，阻断黄嘌呤脱氢酶向黄嘌呤氧化酶转化，也进一步抑制氧自由基生成.FDP抑制中性粒细胞呼吸爆发氧自由基生成亦同其膜稳定作用有关.FDP还能增加内2，3-二磷酸甘油酸,2，3-DPG,含量，使氧离曲线右移，有利于红细胞,RBC,组织细胞供氧. 糖皮质激素有明确的抗炎作用，早期使用可减轻肺损伤，改善PaO2 .但过量使用可造成免疫抑制及消化道溃疡等并发症，甚至引起或加重继发性感染.一些学者在大量使用糖皮质激素治疗ARDS的前瞻性研究中，认为其对ARDS的治疗并无显效,15，16, ;而也有学者认为在治疗ARDS时，大量使用糖皮质激素是有效的,17，18, .因此，糖皮质激素的适时、适量的应用就显得特别重要.我们研究从另一个角度验证了FDP能改善重要脏器生理功的结论.将FDP与糖皮质激素伍用，是兼顾提高疗效，减少激素副作用的治疗.但应强调指出的是该方案在大量输血补液患者的治疗中，应早期使用. 参考文献: ,1,Silliman CC，Paterson AJ，Dickey WO，Stroneck DF，Popovsky MA，Caldwell SA，Ambruso DR.The association 更多精品文档,欢迎来我主页查询 of biological-ly active lipids with the development of transfusion-related acute lung injury:A retrospective study .Transfusion，1997;37 ,7,:719-726. ,J, ,2,Popovsky MA，Chaplin HC Jr，Moore SB.Transfusion-related acute lung injury ,J,.Transfusion， 1993;33,5,:444-445. ,3,Liang SJ，Fan JY，Zhang FL，Kuai JK，Men QJ.The analysis of mass transfusion for orthopedics surgery ,J,.Di-si Junyi Daxue Xuebao,J Fourth Mil Med Univ,， 1999;20,12,:1094-1096. ,4,Tauzin-Fin P，Gbikpi-Benissan G，Houdek MC， Bodin-Louis C，Perier R.Acute respiratory distress syndrome following massive transfusions ,J,.Cah Anesthesiol， 1988;36,6,:465-468. ,5,Liang SJ，Kuai JK，Ren PC，Zhang GH，Zhang XD.Blood transfusion and fluid infusion331of a patient with huge recur-rence notochordoma of sacrum for surgery ,J,.Di-si Junyi Daxue Xuebao,J Fourth Mil Med Univ,，1999;20 ,12,:1041. ,6,Madyastha PR，Jeter EK，Key LL Jr.Cytophilic immunoglobu-lin G binding on neutrophils from a child with malignant os-teopetrosis who developed fatal acute 更多精品文档,欢迎来我主页查询 respiratory distress mim-icking transfusion-related acute lung injury ,J,.Am J Hematol，1996;53,3,:196-200. 7,Dry SM，Bechard KM，Milford EL，Churchill WH， , Benjamin RJ.The pathology of transfusion-related acute lung injury ,J,.Am J Clin Pathol，1999;112,2,:216-221. ,8,Reissman P，Manny N，Shapira SC，Shapira Y，Cotev S.Transfusion-related adult respiratory distress syndrome ,J,.Isr J Med Sci，1993;29,5,:303-307. 9,Markov AK.Hemodynamics and metabolic effects of , fructose1-6diphosphate in ischemia and shock-experimental and clinical observations ,J,.Ann Emerg Med，1986;15 ,12,:1470-1477. ,10,Zupanska B，Uhrynowska M，Konopka L.Transfusion-related acute lung injury due to granulocyte-agglutinating antibody in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ,J,.Trans-fusion， 1999;39,9,:944-947. ,11,Lucas GF，Leach M.Transfusion-related acute lung injury ,J,.Transfus Med，2000;10,1,:91-93. ,12,Torre JC，Nelson N，Sutherland RJ，Pappas BA.Reversal of is-chemic-induced chronic memory dysfunction in aging rats with a free radical 更多精品文档,欢迎来我主页查询 scavenger-glycolytic intermediate combination ,J,.Brain Res，1998;779,1-2,:285-288. 13,Akimitsu T，White JA，Carden DL，Gute DC，Korthuis , RJ.Fructose-1，6-diphosphate or adenosine attenuate leukocyte ad-herence in postischemic skeletal muscle ,J,.Am J Physiol，1995;269,5Pt2,:H1743-H1751. ,14,Schinetti ML，Lazzarino G.Inhibition of phorbol ester-stimulat-ed chemiluminescence and superoxide production in human neu-trophils by fructose1， 6-diphosphate ,J,.Biochem Pharmacol，1986;35 ,10,:1762-1764. ,15,Horn DL，Morrison DC，Opal SM，Silverstein R， Visvanathan K，Zabriskie JB.What are the microbial components implicated in the pathogenesis of sepsis?Report on a symposium ,J,.Clin Infect Dis，2000;31,4,:851-858. ,16,Lefering R，Neugebauer EA.Steroid controversy in sepsis and septic shock:A meta-analysis ,J,.Crit Care Med， 1995;23,7,:1294-1303. ,17,Middelveld RJ，Wanecek M，Bergman D，Weitzberg E，Alving K.Effect of cortisol-synthesis inhibition on endotoxin-induced porcine acute lung injury，shock，and nitric oxide production ,J,.Shock，1999;12,5,:382-390. 更多精品文档,欢迎来我主页查询 ,18,Sauerland S，Nagelschmidt M，Mallmann P， Neugebauer EA.Risks and benefits of preoperative high dose methylprednisolone in surgical patients:A systematic review .Drug Saf，2000;23,5,:449-461.< ,J, 更多精品文档,欢迎来我主页查询