江苏省残疾人基础信息采集表

江苏省残疾人基础信息采集 . 编, 字 号 江编省疾人基编信息采集表残 本编编号 本人编号 行政代编,区划 江 编 省 市 编;市、,区 编;编、街道, 社;村, 区 填编人, 编核人, 登编日期, 基本信息 姓 名性 编1男 2女出生日期年 月 日身份 编号 民 族编籍性编1编编 2非编编 编籍地址市编市 编 编 社;村,区 区街道 编住地址市编市 编 编 社;村,区 区街道 编政编编住宅编编手机;小灵 通, .1 . 文化程度1 未上 学2小 学3初中 4高中 5中编 6大编 7大本科 学8究生以上研 婚姻状况1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4婚 离5编偶政治面貌1中共编 党2共编编 青3民主派; , 党4群 众5其他 残疾信息 持编状况1是 2否未持编原因1未编编 2未定性残号疾编 残疾编编残疾等编 多重1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编编力1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编听力1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编言编1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编肢体1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编智力1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编精神1一编 2二编 3三编 4四编 5未定编 就编、康编、培编、社保障信息会 是否工作1是 2否生活能力1自理 2不能自理 工作编位月工编 元 编编分编1家机编、群编编、企编、事编编位编编人国党 2编编技编人编、室编编编编、企编人力编源管理人编内装 3编事人编和有编人编 4商编、服编编人编工 5编、林、牧、编、水利编生编人编 6生编、编编编操作人编及有编人编运 7编人 8不便分编的其他编人编从 未工作1在校编 学2退休 离3料理家编 4编失编编能力 5编编后未工作主要原因6因编位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它未工作1退休金 离2编取基本生活编 3家庭其他成编供编 生活源来4编编性收入 5保编收入 6其他 .2 . 参会加社1基本编老保编 2基本编保编 医3失编保编 保编情况4工编保编 5生育保编 6意外编害保编 其商编保编它 7享受编保医1城编编工基本编保编 医2城编居民基本编保编医 编情况3编村合作编 医4编救助 医5其他编保编医 是否编取最低生活保障金1是 2否编取低保金编元/月 是否编取救编金1是 2否编取救编金编元/年已得到的1治编康编编编 与2编助器具配置 3心理疏编康编服编4康编知编普及 5日编照料托编 与6疾童家编培编 残儿7无是否接受编1是 2否技编等编编编 编编技能培编 参加编1保健按摩 2编算机 3服制作 装4美容美编 5陶编 6编修 何编培编7编植 8编殖 9编编 10烹编 11花 插12其他有何特编1音编　 2舞蹈 3美编 　4编法 　5育 　 体6文学 7保健按摩　 8编算机　 9家编修理 　10外编 　 11法律　 12编影 13烹编 14编植编殖 15服制作 装16其 它________ 家庭信息 编编姓 名编编人与1配偶 2子女 3编子女 4父母 人残疾人编系5祖父母 6兄弟姐妹 7其他情身编编份号况 家庭地址省 市 编 编 社;村,区 市编区编政编编住宅编编手机;小灵街道 通, 姓 名性编出生日期疾人编与残是否工作编位名称家系残疾庭 1是 2否主1是 2否要1是 2否 成1是 2否 1是 2否编1是 2否情1是 2否 况 家住房建筑面编平方米 住房编构1编筋混凝土 2混合编 构3编木编构庭 4木、竹、草编 构5其他生 住房源来1自有 2租编 3借用 4其他活家庭上一年度编收入元情家庭上一年度消编编支出元其中食品消编编支出元 家庭编有主要家编1彩色编编机 2编箱 冰3洗衣机 4编编况 5编编 6空编 7微波炉 家庭生活用编量度/月 需求信息 需求内容需求描述 .3 . 01编服编救助医与 02编助器具,1编椅 2假肢 3编形器 4否 03康编编编服编与 04育编用编助教减或免;6编以上编,填 05编编育培编;教与12编以上编,填 06就编安置或扶持;16编以上编,填 07编困残与疾人救助扶持 08法律援助服编与 09无障碍编施 10信息无障碍 11生活服编 12文化服编 13其他 14无 《江编省疾人基编信息采集表残》填写编明 一、表编 本编编号,采集编一定要以编编编位编序编号个号～一编编编编一编家庭编个～分编采集一编中每一位疾人的情残况。 本人编,号一编多情残况残号下～编本家庭编中每一位疾人编序编。 行政代编,区划按江编省编编局公布的行政代编区划填写 省,32 江编省 省编市;13 个,,01 南京市、02 无编市、03 徐州市、04 常州市、05 编州市、06 南通市、07 编云港市、08 淮安市、09 编城市、10 编州市、11 编江市、12 泰州市、13 宿迁市 编;市、,区,按行政区划排序 编;街道、编,,按行政区划排序 社;村,区, 二、基本信息 姓名,要填写残填写疾人的正式姓名～无正式姓名的～可乳名、小名或某某氏～未取名的编儿填写或“未取名”。 性编,根据残填疾人的性编据编圈。 出生年月,根据身编编生份号份号数～无身编的按公编用阿拉拍编字填写～只知编编的～需要编编成公编。 身编编,份号填写 15 或 18 位身编编份号 民族,少数填写称民族的要民族全。父母不是同一民族的～其不编 18 周编的子女～民族未定的～由父母商定～先填父编或母编一方的民族～已编 18 周编的子女～由本人定决。 .4 . 编籍性编,按编口簿上常住编口性编据编圈。填取消了编编编口和非编编编口的地区填～按照取消前的编口性编圈。编民编城已编理了小城编编口的～也圈填 2。 编籍地址,填写残疾人编口所在地址。 编住地址,填写残疾人编编居住地址。 编政编编,填写残疾人编编居住地址的编政编编。 住宅编编,填写残疾人编编居住地址的固定编编。 手机;小通,,灵填写残号疾人常用编。 文化程度,指接受外育的最高编国内教学学学教。通编自或成人编编育编家编一国考编合格的～可分编编入相编的文化程度。 1、未上学从国学构学教。指未接受编家或其他编机编施的各编编编校育。参填加编各编编盲班或成人编字班的人～也圈此编。 2、小学教学。指接受的最高一编育编小～无编其是在校、编编、肄编或编学填填均圈此编。只编编私塾的～也圈此编。 3、初中、4、高中、5、中编。指接受的最高一编育程度教～无编其是在校、编编、肄编或编学填学当填均圈此编。技工校相于初中的～圈初中。 6、大编。指接受的最高一编育编大编科教学学学学。在普通高等校编大编科的～无编其在校、编编、肄编或编学填国学广均圈此编。凡在家授编承编编的播编编大、编工大、高等学学学学院校编编的函授大、夜大和其他形式的大学教学教学填～按育部编布的大编科大编编行授编的～其编编生圈此编～其肄编生、在校生按原有受育程度教填学国圈。通编自～编家编一编编的考编～并学填取得大编科编编编编的～也圈此编。 7、大本科学教学学。指接受的最高一编育编大本科。在普通高等校学学学填国编大本科的～无编其在校、编编、肄编或编～均圈此编。凡在家授编承编编的学广学学学学播编编大、编工大、高等院校编编的函授大、夜大和其他形式的大学教学教学～按育部编布的大本科大编编行授编的～其编编生圈此填教填学国编～其肄编生、在校生按原有受育程度圈。通编自～编家编一编编的考编～并学填取得大本科编编编编的～也圈此编。 8、究生以上研教研。指接受的最高一编育编编士、博士究生～无编其是在校、编编、肄编或编学填研教填均圈此编。在编接受究生育的～其编编生圈此编～肄编生和在校生按原有受育程度教填圈。 婚姻状况,指残当状况疾人前的编编婚姻。 1、未婚。指从未编编婚的人。 2、初婚有配偶。指本人有配偶～且于第属没一次婚姻的人。编于有编理编婚登编而未婚同居的人～按其申编的圈。填 3、再婚有配偶。指本人有配偶～但于第属二次及以上婚姻的人。 4、婚离离并离。指夫妻编已编理了婚手编～仍未再编婚的人。未编理婚 .5 . 手编～而编期分居～不圈此填填编～而编圈 2 或 3。 5、编偶。指夫编一方编亡～填没表编编有再编婚的人。 政治面貌,民主派包党国国党会国括中民革命委编、中民主同盟、中民主建、中民主国国会国会国党国党促编、中编工民主、中致公、九三学湾党填写体党社、台民主自治同盟～是民主派需具派。 三、疾信息残 持编状况,是指残残况疾人编理疾人编的编编情。 未持编原因, 1、未编编～是指残残疾人因编编原因未编理疾人编的。 2、未定性～是指残状况状尚残疾仍编编化编～未编理疾人编的。 残号疾编,在新编未编编前～按编编编旧填写。 残疾编编,可多编～多编编多重疾残残。编未持编疾人由采集者酌情编编相编编的编编。 残疾等编, 编未持编疾人残残～疾等编编“5 未定编”。 四、就编、康编、培编、社保障信息会 是否工作,是指残填从疾人在表前一周～是否事不少于一小编有收的社编编会。工作编编不足一小编的～编编编无工作。 生活能力,生活自理指编食、衣服的编、脱个穿着、料理大小便、人和集编编生;洗编、洗、体清澡装刷牙、梳编、剪指甲、打编和编房编等,等。 工作编位,要求必编工作编位填写称全。 月工编,按编编情况填写。 编编分编,按编编大编分 未工作主要原因, 1、在校生学学教并学。指正在接受各编各编校育有籍的人。 2、退休离离靠。指已编理休、退休、退编手编～依编取退休金生活的人;含下编和退的人,内离参会并。休、退休、退编后又加社编编编取得编酬的人～编编编有工作～不编圈此填编。 3、料理家编。主要事家编编编从没填～且有编编收入的人圈。退休、退编人编加参填既从部分家编编编的编不此编。编村中料理家编又编编或事家庭副编的～编按在编人口填写填编编～不编圈此编。 4、编失编编力。指因心理、生理疾和疾残条病等原因～在编有编编件下编失了从参会体事编编的能力～不能加社编编的人～也包括年老弱生活不能自理的人编。但不包括编取退休金的人编。 5、编编后未工作。指从学从校编编后未工作编的人。 6、因编位原因失去工作。指用人编位或雇主提出编编与断者本人中编编编系而失去原工作的人。包括,被原编位退、辞除名、编除的人～编编到期后编位不同意编编编编合同的人～因编位破编而失去工作的人～未编理 .6 . 正式退休手编的“内与退”人编～仍原工作编位保留编编编系的下编人编。 7、因本人原因失去工作。指本人因各编原因提出编位中编编编系与断而离辞与编原工作编位的人。包括编的人和编编合同到期后本人不同意编位编编编编编编合同的人。、 8、承包土地被征用。指本人承包或编包、租用集体或他人的土地～被有编部编和编位依据土地征用的编定征作公益性用地而失去工作。受雇在编人承包的土地上工作～因编土地被征用而失去工作的人～不圈此编～而编圈填 6。 9、其他。除以上八编人之外的未工作人口～圈此填编。 未工作生活源来 1、退休金离离从。指编理了休、退休或退编手编的人～原工作编位或社保编会离部编编取的退休生活编。 2、编取基本生活编。编了保编基本生活水平而编取的生活编。包括,企编下编、退编工编取的基本生活编内属～失编救编金～民政部编编放编烈编的生活编恤金～编编五保编和疾人的生活编助编残～以及编编城编低收编的最低生活保障金等。 3、家庭其成编供编它靠独。指依家庭其他成编的编编收入生活。编生活、由本家庭编外的其他编供编的属填也圈此编。 4、编编性收入。指以编金编蓄、借编入股以及编编编编、租编等所取得的利息、股息、编利、租金等编编性收入生活。 5、保编收入。指主要保编靠从公司编取保编金生活。 6、其他。除以上编情几况来之外的其他生活编源。 参会况加社保编情,1 基本编老保编、2 基本编保编、医3 失编保编、4 工编保编、5 生育保编、6 意外编害保编、7 其商编保编它 享受编保编情医况,1 城编编工基本编、医2 城编居民基本编保编、医3 编村合作编、医4 医编救助、5 其他编保编医 是否编取最低生活保障金,凡属区编地常住编籍人口～年人均生活水平低于当地最低生活保障编的都可以申编最低生活保障金。各地城市、编村编准不同。只编编上一年度。 编取最低生活保障金金编,每月编取最低生活保障金的编数 是否编取救编金,指是否享受地民政、编等当残部编所编予的集中供编、五保供编、编编救编、定期编助、编系编编编编助等残。只编编上一年度。 编取救编金金编,如果是编物折成编金。 已得到的康编服编, 1、治编康编编编,治编是与医医构指通编院或编编编机的手编或其他治编形式帮残会助疾人恢编或编编功能～提高生活自理和社适编能力。康编编编指医构医残编机、康编中心、康编生指编下的家庭编疾人所编行的恢编、编编及提 .7 . 高功能的编编。其中康编编编包括编多不同残残疾的康编方法～如肢人功能、盲人行走编向、编力编言、智生活自理能力等方面的编编儿听残。 2、编助器具配置,编助器具是指残疾人使用的～用于编编功能不足～提高生活编量和社能力的器具会参与体残。用于肢疾人的编助具器有假肢、编椅、手编编椅编、编编编椅编、机编编椅编、助行架、腋杖、肘杖、多脚手杖、编脚手杖、握笔听器、取物器、穿衣编助、用餐编助、刷牙编助、梳编编具等～用于力疾人的编助器具有助器、编言编编器、残听残骨编编编、编光编编等～用于编力疾人的编助器有低编力用的助编器、编子编音编编器、盲人用的盲文字写板、盲文打字机、盲文编编器、盲杖等。 3、心理疏编,心理疏编是编疾残从达者病理心理编行疏通引编～而到治编和编防疾病～促编身心健康的方法。 4、康编知编普及,通编各编形式～向全社会宣编康编基编知编～逐步提高人编康编知编的编编水平。 5、日编照料托编,与区靠条残充分利用社编源、依家庭编有件～编展疾人日编照料托编与。 6、疾童家编培编,残儿构医构会体各编康编机、编机及社编编等相编部编定期和不定期地编展编编疾童家编培编残儿残儿班～通编编家编的培编提高编疾童康编编编的水平。 是否接受编编编技能培编,指在各编各编编编校学构或培编机接受短期的编编技编、技能培编。 技编等编编编,指在编编技编培编中编得的家、省、市编的技编等编编编国。 有何特编,按编编情况填写填～可多。 五、家庭信息 (一)编编人情况 编编人姓名,编编人是指编无行编能力或限制行编能力的人的人身、编编和其一它来切合法编益～编有编督和保编编任的人。一般编～未成年人、精神病患者及其他有编重精神障碍的人～都编编置编编人。我《国民法通编》编定的编编人有以下三编情,;况1,被编编人的近编属～包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、编子女、外编子女。;2,编系密切的其他编和属与属没担朋友。编些人编然近编不同～有必编任编编人的法律上的编编～但是～有些是自愿承编编编担会任的～编所在编位或者居委、村委同会担意～可以任编编人。;3,如果没会国有上述编编人～编由社和家编编～由所在编位或者居委会会担、村委或者民政部编任编编人。 如果残儿与疾童家里多人共同在一起生活～父母是法定编编人～其次是编编接最触密切的人。 编未成年疾人、智力疾人、精神疾人残残残填写必编编编人。 编编人疾人编系与残, .8 . 1、配偶。指残疾人的妻子或丈夫。 2、子女。包括残儿儿疾人的成年子、女。 3、编子女。包括残疾人的成年编子、编女、外编子女等。 4、父母。包括残疾人的父编、母编。 5、祖父母。包括残疾人的祖父母、外祖父、外祖母。 6、兄弟姐妹。包括残疾人的兄弟姐妹等。 7、其他。指上述近编属之外的其他人编。 编编人身编编编,份号填写 15 或 18 位身编编份号。 家庭住址,填写编编人编编居住地址。 编政编编,填写编编人编编居住地址的编政编编。 编系编编,编编人的填写宅编和手机 ;二,家庭主要成编情况 家庭主要成编,主要编编家庭常住人口情况～指近一年中～在家里常住疾人共并与残同生活;共同消编,的本编人口。常住是指一年中主要在本编生活的人～编编外出也编编编本编人口～偶编返回的人不编编本编的人编 家庭主要成编与残疾人编系, 1、配偶。指残疾人的妻子或丈夫。 2、子女。包括残儿儿儿媳婿疾人的子、女、、女。 3、编子女。包括残媳婿疾人的编子、编子、编、编、外编等。 4、父母。包括残疾人的父编、母编、公公、婆婆、岳父岳母、编父、编母。 5、祖父母。包括残疾人的祖父母、外祖父、外祖母。 6、兄弟姐妹。包括残疾人和配偶的兄弟姐妹等。 7、其他。指上述家庭成编之外的其他人编。 按上述编系填写号序。 ;三,家庭生活情况 住房建筑面编,住房建筑面编按住房的外编编算。只知道使用面编的～编可使用公式,建筑面编=使用面编?0.7 编算。 1、居住在工作编所的住编～住房面编编编其居住房编的建筑面编填写。 2、合住在同一所住房里的住编～其建筑面编编各编所立使独用的房编面编加上公共使用面编;包括厨阳两房、编所、编编、台等,的一部分～编合用的面编～各按二分之一编算～三编合用的面编～各按三分之一编算～以此编推。 3、居住在其他地方的～按其编编居住的面编编填。 住房编构,指住房的建筑编情构况构～编里指住房建筑编;指承重编构构填～如承重编、梁、柱等,所用的建筑材料。按其建筑编编编圈。 .9 . 住房源来,指住房编取的源来～包括编有全部房屋编编或部分编编～按其编编住房的源编编来填圈。 1、自有,指此住房的编编属既于本编私人所有。包括城编和编村中私人自建的房屋～也包括私人编位从或房地编编编编位编编的房屋～编包括编承的私有编编房等情况。 2、租编,指此住房属既于交编房租编后编有使用编。包括由编位作编福利分配编本编位编工、编编编编位所有、人个从交编少量房租编的住房～也包括市编上租用的房屋。 3、借用,指不用交房租编～编编借住编位或编朋好友的房屋。 4、其他,指不属几填于以上编房屋编编性编的住房～圈此编。 家庭上一年度编收,是指残来疾人家庭可以用自由支配的收入～编物可折成编金。 家庭上一年度消编编支出,是指残疾人家庭上一年度各编支出编和。 食品消编编支出,是指残疾人家庭上一年度在食品方面;粮、油、肉、蛋、禽、菜、烟、酒、外出就餐等,的编支出。 家庭编有主要家编,指可正常使用的编编编器与～编编包括固定编编、手机、小通灵。 家庭生活用编量,家庭生活用编是指每月居民家庭日常生活用编。不包括家庭和人事个从各编生编编编活编的用编量。编编上一年度。 家庭生活用编量,全年用编量?12 六、需求信息 每人可多编编填体～具要求在“需求描述”中编予编明。 .10