HIV实验室风险评估-doc4

HIV实验室风险评估-doc4 HIV抗体初筛实验室风险评估 1.评估目的 获得性免疫缺陷综合症(AIDs)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的严重威胁人类健康的性传播疾病，临床实验室工作人员每天处理着大量血液标本，因此他们面临着严峻的HIV职业暴露危险，保护临床检验人员的健康，已成为迫切需要解决的问。此次评估的主要目的是在实验活动中根据HIV可能对个体或群体或实验环境造成危害的高低来制定相应措施的安全防范和操作程序，选择相应等级的生物实验室及设备配置，实验人员使用相应措施的防护措施和使用相符的安全防护设备，以及在发生意外泄漏或意外事故时能及时采取有效措施，来达到确保实验工作人员不被感染和实验环境不被污染的目的。 2.评估依据 2.1病原微生物实验室生物安全管理条例 2.2实验室生物安全通用要求GB19489-2008 2.3人间传染的病原微生物名录 2.4 WHO实验室生物安全手册 2.5艾滋病防治条例 2.6中华人民共和国传染病防治法 2.7可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定 修订版 2.8全国艾滋病检测技术规范2009年 3、危害程度分类 3.1分类等级 在卫生部公布的《人间传染的病原微生物名录》中将此病毒列为第二类病原微生物，属能引起人和灵长类动物发病逆转录病毒科的慢病毒属，但一般情况下对未与HIV无症状携带和艾滋病患者有性接触和血液传播的健康工作者、群体、家畜或环境不会引起危害的病原微生物。 3.2不同实验操作生物安全实验室级别要求 HIV抗体检测(包括筛查和确证实验)、抗原检测和相关的免疫学检测应在符合?级生物安全实验室(BSL-2)要求的艾滋病检测实验室中进行。本实验室是HIV初筛实验室，应用ELISA方法进行HIV抗体筛查。根据《名录》的规定，未经培养的感染材料的操作可在BSL-2实验室进行。 4、生物因子的特性 4.1 HIV在病毒分类中属逆转录病毒科慢病毒属中的人类免疫缺陷病毒组。迄今为止，根据血清学反应和病毒核酸序列测定，全球流行的HIV可分为2 型:HIV 1型和HIV 2型。在HIV 1型内，根据编码包膜蛋白的env基因和编码壳蛋白的gag基因序列的同源性又进一步分为3个组:,组(主要组)、,组(外围组)和,组(新组或非M非O组)，,组内又可分为, ,10个亚型。在HIV 1型和HIV 2型之间，其核苷酸序列有45,的同源性，并且存在免疫交叉反应。应用免疫印迹法(West blot)可以将二者明确地区别开来。 4.2环境中的稳定性:HIV对理化因素抵抗力较弱，56?加热30min可被灭活，但在室温下可存活7天。经化学消毒剂0.5%次氯酸钠、10%漂白粉、50%乙醇、0.3%H2O2、5%来苏儿处理10min可被灭活。紫外线对该病毒无杀灭作用。 4.3变异性:HIV基因组可发生变异，最易发生变异的基因编码包膜糖蛋白env和调节基因nefc，根据env基因序列异同可将HIV -1型分为A、B、C、D、E、F、H、O8个亚型。Env的变异率为千分之一。 4.4传染源:主要的是HIV携带者及AIDS患者。 4.5传播途径:主要通过血液传播、母婴传播、性传播、医源性感染。 4.6易感性:免疫功能低下者、结核病患者、器官移植者、输血及用血液制品者、性滥者、同性恋、吸毒者高危性人群易感。 4.7潜伏期:是从HIV感染到出现艾滋病临床症状和体征的时间。平均潜伏期(50,的HIV感染者进展到艾滋病期的时间)为7年,8年。在感染后的一般需要2-12周，平均45天左右血液中才可检测到HIV抗体。从感染到机体产生抗体的这一段时间检测不到HIV抗体，医学称之为窗口期。在窗口期虽测不到HIV抗体，但若被感染，体内同样有HIV病毒，同样具有传染性。 4.8剂量-效应(反应)关系: 4血液中HIV浓度达1.00×10拷贝/ml，被HIV污染环境的锐器剌伤而感染的比率为0.3%;可致人患艾滋病 4.9致病性: HIV病毒侵入人体后，其表面糖蛋白gp120与细胞表面受体蛋白CD4以高亲和力结合，吸附到宿主细胞上;gp120再与宿主细胞表面辅助受体相互作用，使病毒与宿主细胞膜更接近;gp41产生一系列构象变化，其N端的融合肽片段插入宿主细胞膜，导致病毒包膜与细胞膜的最终融合，病毒RNA进入细胞。在HIV感染后，最先能够监测到病毒RNA、然后是p24抗原，最后是抗体。在感染后的10,14 d内，病毒RNA水平是呈指数上升，随后下降并保持在持续稳定的水平上，进入HIV无症状期。p24抗原水平随着病毒RNA水平的发展而发展，在急性感染期就可以出现，被认为是病毒复制的间接标志，但由于检测方法的灵敏度不够而使得其检出时间要比RNA晚。从HIV感染到能够检测出HIV抗体这一时期，被称作“窗口期”。在窗口期，能够通过病毒RNA、p24抗原和CD4淋巴细胞水平来确定HIV感染。CD4淋巴细胞水平随着感染的发展而逐渐下降，当其在血液中细胞下降到200个/mL时，就会发生严重的免疫缺陷，患者就被确诊为艾滋宿主范围:宿主范围较为广泛。 5、流行病学、诊断、治疗和预防 5.1流行病学自1981年美国首次报告艾滋病以来，被西方人成为“20世纪的瘟疫”。这种病以侵袭人体免疫细胞CD4为主，造成细胞免疫功能缺陷，并继发体液免疫功能缺陷。自1985年我国首次报道例以来艾滋病在我国的流行呈逐年上升的趋势，目前已进入快速增长期。随着艾滋病流行趋势的日益严重，临床就诊的患者也越来越多，患者和无症状病毒感染者是本病的传染源。病毒主要存在于感染者的血液、精液、子宫和阴道分泌物中，也可在乳汁、唾液、尿液和眼泪中分离到病毒，但以血液、精液、子宫和阴道分泌物中的病毒滴度最高，而其他体液(唾液、尿液和眼泪)由于病毒滴度低而不足以构成传染。高危人群有静脉注射毒者、性病患者、暗娼、HIV感染者的婴儿、部分有偿供血者、多次输血和血制品者及血透者。HIV传播的先决条件为大量而完整的传染性病毒进入易感者的恰当门户，感染HIV的可能程度取决于接触患者体液的机会、接触次数、病毒量以及是否采取保护措施。 5.2临床表现 从感染艾滋病病毒到发病有一个完整的自然过程，临床上将这个过程分为四期:急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每个感染者都会完整的出现四期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。 5.2.1 急性感染期 窗口期也在这个时间。HIV侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。 5.2.2 潜伏期感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安静期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状 和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2-10年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。 5.2.3 艾滋病前期 潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的一段时间。主要的临床表现有: .淋巴结肿大 此期最主要的临床表现之一;全身症状 病人常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状;各种感染 此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外，患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。 5.2.4 典型的艾滋病期 有的学者称其为致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点: 严重的细胞免疫缺陷;发生各种致命性机会性感染;发生各种恶性肿瘤。艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡 5.3实验室诊断 5.3.1HIV抗体检测检测HIV抗体是常规使用的HIV病原学诊断的方法。HIV抗体检测方法有初筛试验和确认试验组成。初筛试验结果阳性者再做确证试验以明确诊断。目前的HIV抗体检测都是使用新一代试剂，可同时检测HIV1型和HIV2型。初筛检测的方法有间接酶联免疫吸附试验(ELISA)、明胶颗粒凝集试验(PA)和金标法(SPOT)，确认检测的方法为蛋白印迹试验(WB)。 医生一般会根据病人的感染史，如供血史、受血史、性接触史、吸毒、高危职业等结合临床体征对病人进行HIV检测。检测出HIV抗体的时间取决于HIV感染者的反应性和HIV病毒的特性，一般在感染后1—3个月出现HIV抗体。HIV抗体初筛结果阴性者或可疑者，半年后可进行第二次检测，但不需要多次检测。HIV抗体初筛结果阳性者，须进一步做确证试验。确证试验报告HIV抗体可疑的病人，应在3个月后进行复查。确证结果阳性者都具有HIV特异的带型，确认结果是可靠的。 5.3.2 P24抗原检测P24抗原检测是诊断早期HIV感染的一种方法。HIV感染者多数在感染1—3个月才出现HIV抗体，抗体出现之前的这个时期称为“感染后窗口期”。在窗口期，HIV抗体是检测不到的。P24抗原的检测有助于多数急性感染者血清HIV抗体阳转之前的诊断，大约可以使抗体窗口期缩短1周，因为估计检测P24抗原到检出P24抗体间隔只有1周时间。但由于不是所有新近感染的人都可以检出P24抗原，加上该项检测费用较高，所以一般不作为常规诊断项目。 5.3.3白细胞和淋巴细胞检测医生对HIV抗体确认为阳性者进行临床分期或治疗时，才需要做一些辅助性实验室检查，如白细胞和淋巴细胞检测。 AIDS病人周围白细胞及淋巴细胞总数是下降状态，淋巴细胞的变化可用于评价机体免疫系统损害的程度，CD4值对于评价HIV感染的病期及预后极为重要，特别是病程后期更为重要。 (1)WBC、Hb下降。 (2)CD4T 淋巴细胞总数下降，,200/mm3，或为200~500/ mm3。 (3)CD4/CD8比值,1(正常时，CD4/CD8比值,1)。 (4)测定β2微球蛋白，AIDS病人明显增高。 5.3.4 PCR检测HIV核酸 聚合酶链反应(PCR)是检测特定的DNA和RNA片段的非常敏感的方法。定量PCR技术是测定HIV载量、预测疾病进程的主要方法。尽管HIV和PCR检测有上述一些用途，但是它不能作为HIV感染的常规诊断方法，只能用于特殊情况下的早期HIV感染、判断婴儿HIV感染，以及血清学不确定结果的验证和补充。在HIV的基础研究如测定HIV载量、分析HIV基因的亚型和变异等方面，PCR方法具有重要的用途。 5.3.5病毒分离 培养及分离HIV需要在特定的P3实验室进行，且HIV的分离率在30%~60%，这项试验仅用于HIV株的保存和科学研究。 5.4诊断原则 艾滋病和HIV感染是因感染HIV引起人体产生以免疫缺陷为主要特征的慢性综合病症，流行病学资料有一定的参考价值，临床表现特异性不强，需与其他病因引起的类似症状相鉴别，但有些特殊的机会性感染和肿瘤可作为诊断和临床分期的指征。HIV,AIDS的诊断原则是以实验室检测为依据，结合临床表现和参考流行病学资料综合进行。 5.5艾滋病诊断标准: 5.5.1艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊艾滋病病人。 (1)近期内(3-6个月)体重减轻10%以上，且持续发热达38?一个月以上; (2)近期内(3-6个月)体重减轻10%以上，且持续腹泻(每日达3-5次)一个月以上。 (3)卡氏肺囊虫肺炎(PCR) (4)卡波济肉瘤KS. (5)明显的霉菌或其他条件致病感染。 5.5.2若抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第1项时，可为实验确诊艾滋病病人。 (1)CD4/CD8(辅助/抑制)淋巴细胞计数比值<1，CD4细胞计数下降; (2)全身淋巴结肿大; (3)明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辩别能力丧失，或运动神经功能障碍。 5.6治疗:应用核苷类逆转录酶抑制剂药物:叠氮胸苷(ACT)、2，3-双脱氧肌酐(DDI)、拉米夫定能干扰病毒DNA合成。非核苷类逆转录酶抑制剂药物:德拉维丁、耐维拉平、赛科纳瓦、瑞托纳瓦、英迪纳瓦还有鸡尾酒疗法。 5.7预防:因现无艾滋病疫苗接种，实验室工作人员加强生物安全防范意识，规范操作，同时锻炼身体，增强机体免疫力，尽量避免暴露事件的发生。 5.7.1避免共用针筒 ?远离毒品。 ?切勿共用针筒注射毒品。 5.7.2减少血液接触 不少疾病，如艾滋病、乙型肝炎等都会透过血液传染，因此，但凡处理伤口:?避免皮肤、眼睛或口腔接触到别人的血液。 ?先戴上用完即弃的胶手套，才替别人护理伤口。 5.7.3防止母婴感染 做母亲的，只有确保自己没有染上HIV，才能令婴儿免受感染。假如夫妇未能确定彼此是否带有病毒，在决定怀孕前应先进HIV抗体测试。 5.7.4避免性滥,使用安全套。 6、实验室常规活动和非常规活动过程中的风险识别及风险控制 风险识别 风险范围 性质 时限 发生概降低风险措施 风险可接 率 受性 1.常规活动 仅限于本中等 很短 易发生 已建立《HIV抗体可接受 1.1样品的接实验室 筛查实验室技术收与开启:由操作责任制度》于打开盛装标必须在生物安全本容器瞬间可柜中打开样本和能产生气溶加样。 胶。 1.2加样时操已制定《HIV抗体作不当污染容筛查实验室生物 器外部产生气安全要求》见附溶胶。 件。 1.3废弃物处已制定《HIV抗体理不当，造成筛查实验室废弃污染。 物处理和消毒制1.4样品运输度》见附件。 过程中发生泄已制定《HIV抗体漏，造成污染。 筛查标本接收及 运送标准操作程 序》和《HIV抗体 筛查实验室筛查 阳性本送检制 度》见附件。 2.非常规活动 仅限于本中等 很短 较低 已制定《实验室可接受 2.1进修实习实验室 人员准入制度》人员参与实验(见附件) 活动。 2.2外来人员 误入工作区 域，被感染。 3.意外事故 仅限于本严重 很短 较低 已制定《HIV抗体可接受 3.1盛装标本实验室 筛查实验室意外容器破碎、溢事故处理制度》出瞬间可能产(见附件)。 生气溶胶。 3.2锐器如注已建立《HIV抗体射器、加样枪筛查实验室职业头误伤造成血暴露后的预防措液传播。 施》尽量减少锐 器使用，用后要 放入耐针剌、不 渗漏的锐器盒 中，避免误伤。 4.已发生实验仅限于实极严重 很短 极低 本实验室已制定可接受 室感染案例分验室 《HIV抗体筛查析。美国曾报实验室生物安全道有16例，云要求》、《HIV抗体南省德宏州发筛查实验室意外生过1例经实事故处理制度》验室暴露事故和《HIV抗体筛查而感染。其中实验室职业暴露主要原因有工后的预防措施》 作人员被带有见附件。 HIV的针头或分析资料来源见玻璃损伤;或本报告中:9、主有伤口的部位要参考文献中的接触到被含9.11和9.12 HIV病毒血液 标本感染。针 剌暴露概率 0.4%，粘膜暴 露概率0.1%; 完整皮肤暴露 概率为0;一旦 发暴露，应立 即服用阻断艾 滋病病毒传播 的药物，可使 被感染率降低 75,。 5.设施 仅限于本严重 很长 极低 已根据《全国艾可接受 5.1实验室分实验室 滋病检测工作管区不合理:无理办法》附件1清洁区、半污《艾滋病实验室染区、污染区的基本标准》中的设置，可造对HIV实验室的成整个区域污要求分区设置。 染。 6.设备 仅限于本一般 很短 较低 已制定《HIV实验可接受 6.1生物安全实验室 室?级生物安全柜: 柜使用标准操作6.1.1送风口程序》(见附件)被物品阻挡、定期更换除菌滤气溶胶不能被膜，定期检测高有效排出。 效过滤器一旦有6.1.2生物安泄漏必须由厂家 全柜中的中效处理或更换。 过滤器和高效实验室中所使用过滤器，使用的酶标仪、生物一段时间后就安全柜和移液器会被污染。 等强制检验校准6.2酶标仪被仪器，已通过上污染。 级计量部门定期6.3离心机:离检测校准。 心时离心管暴已建立《酶标仪裂产生气溶标准操作程序》、胶。 《KA1000C离心 机标准操作程 序》(见附件)可 使用封闭式的离 心桶。 7.人员岗位 仅限于本一般 很短 较低 已建立《HIV抗体可接受 7.1未经培训实验室 筛查实验室检测的技术人员，人员管理与培训无证上岗。 制度》见附件。 7.2人员健康已建立《人员健状况低下，易康监护管理程感性高。 序》和《员工体 检》(见 附件)。 7.3实验操作建有《实验室安时个人防护装全防护制度》和备不全或破损《HIV抗体筛查未及时更换。 实验室人员安全 保健制度》见附 件。 8.外来供应品仅限于本一般 很短 较低 购买三证齐全，可接受 需求 实验室 灵敏度高特异性8.1检测试剂强的试剂用于样灵敏度低，阳本检测。要求用性漏检。 三证齐全已灭活8.2检测未经的室内质控品，灭活的质控品对外部室间质评对仪器环境造标本按照《全国成污染。 艾滋病检测技术 规范》2009进行。 9.水、电、火仅限于本一般 很短 较低 已制订《实验室可接受 灾及自然灾实验室 火灾、水灾、地害。 震自然灾害事故9.1自来水管处置程序》、《意 暴裂，污染物外事故处理管理随水外泄。 程序》(见附件)。 9.2电源线破 露造成触电。 9.3电器、电源 老化，用火不 当等发生火 灾。 9.4发生地震 等自然灾害。 9.5化学品安已制定《危险品全。 管理程序》见附 件 10.误用 仅限于本一般 很短 较低 已建立《实验室可接受 10.1样本误实验室 安全保卫制度》用:HIV阳性标对保管阳性标本本被当作阴性冰箱实行双人双标本使用。 锁，并设有明显10.2消毒剂误的标识。 用:消毒时将已制定《消毒剂不同浓度消毒配制标准操作程液用错，达不序》对不同浓度到消毒效果。 都有明显的标 识，并对消毒剂 的使用做出明确 规定。 10.3紫外线开紫外线使用时，启时人员不知设使用置标识，情进入造成伤防止误入。 害。 11.恶意使用 涉及范围很严重 很长 极低 制定《实验室安可接受 HIV阳性标本较广 全保卫制度》对被盗、被抢用保管阳性标本的于损害他人的冰箱双人双锁，恐怖活动。 设有监控，一 但 发生立即启动 《实验室生物安 全》 7、应急措施 7.1本实验室制定有《实验室生物安全应急预案.》组织健全，人员分工明确，一旦发生生物安全事故立即启动预案。 7.2实验室安全培训:每年请消防队警官做1次消防安全知识和自救知识培训。 7.3预防演练:每年至少进行一次生物安全事故和水灾、火灾、自然灾害进行一次模拟演练。 7.4应急设施:设紧急濆淋装置、洗眼器各1个，是应对标本溅洒污染实验人员皮肤和眼睛而采取的应急措施。 7.5设有急救药箱，还配有二氧化碳灭火器等消防设施 8、评估结论:为加强HIV实验室生物安全管理，保护实验室工作人员和公众的健康，所以对HIV抗体初筛实验室进行风险评估。在卫生部公布的《人间传染的病原微生物名录》中将此病毒列为第二类病原微生物，属能引起人和灵长类动物发病逆转录病毒科的慢病毒属，根据《名录》的规定，未经培养的感染材料的操作可在BSL-2实验室进行。本实验室是按二级生物建设和装备的HIV抗体初筛实验室，应用ELISA方法进行血清 HIV抗体筛查。本次评估是从HIV病毒生物因子的特性开始，并对实验室常规活动和非常规活动存在的风险和潜在的风险进行评估，并对所能产生的风险制定了相应的消除、减少或控制风险的管理措施和技术措施，并对所涉及的设施、设备、人员进行了评估，制定了一系列相应文件，已经将可知和未知的风险降到了可接受程度，实验室具备开展HIV抗体初筛的能力。 9、.主要参考文献 9.1倪语星，尚红.主编临床微生物学与检验.人民卫生出版社，2008 9.2叶应妩，王毓三主编.全国临床检验操作规程.南京东南大学出版社，2006 9.3贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社，2001 9.4耿贯一主编.流行病学(第四版).人民卫生出版社，1997 9.5中国疾病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范2009年修订版 9.6丛黎明主编.二级生物实验室建设与管理.浙江文艺出版社,2008 9.7许钟麟，王清勤主编.生物安全实验室与生物安全柜.中国建筑工业出版社 9.8《病原微生物实验室生物安全管理条例》，中华人民共和国国务院令第242号 9.9《生物安全实验室建筑技术规范》GB50346-2004 9.10卫生部《消毒技术规范》，2002年版 9.11《云南省德宏州2004-2009年艾滋病病毒职业暴露状况分析》《中国艾滋病性病》2011年第2期 9.12 HIV实验室生物安全2011 (1).8.8(PPT)百度文库.荆门市疾病预防控制中心艾滋病初筛实验室