原发性脑干损伤护理常规1原发性脑干损伤护理常规1
原发性脑干损伤护理常规
【主要临床表现】
意识障碍、瞳孔和眼球活动异常、去大脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热、内分泌紊乱、颅内压增高、延髓损伤、脑桥损伤、中脑损伤
【护理措施】
一(术前护理
1.病情观察:保持呼吸道通畅。昏迷病人取侧卧位,及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧防止误吸。气管切开病人保持气切套管通畅,湿化气道,及时吸痰。
2.一般护理:
(1)心理护理:向患者及家属讲解疾病的相关知识,给予心理指导。
(2)饮食护理:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少渣...
原发性脑干损伤护理常规1
原发性脑干损伤护理常规
【主要临床
现】
意识障碍、瞳孔和眼球活动异常、去大脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热、内分泌紊乱、颅内压增高、延髓损伤、脑桥损伤、中脑损伤
【护理措施】
一(术前护理
1.病情观察:保持呼吸道通畅。昏迷病人取侧卧位,及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧防止误吸。气管切开病人保持气切套管通畅,湿化气道,及时吸痰。
2.一般护理:
(1)心理护理:向患者及家属讲解疾病的相关知识,给予心理指导。
(2)饮食护理:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少渣食物。
3.用药护理:预防和处理颅内压增高和脑疝,遵医嘱准确应用脱水药。 观察颅内压增高的症状和脑疝。
4.皮肤准备:剃头,第一台手术,术前晚剃头,清洁皮肤后戴上一次性帽子,接台手术,术晨剃头,清洁皮肤后戴上一次性帽子。
5.术前指导:全麻患者术前禁食12小时,禁饮水4小时。
二(术后护理
1.体位:麻醉清醒前予去枕平卧位,头偏向一侧,麻醉清醒后床头抬高15-30?,取健侧卧位或平卧位.
2.病情观察:密切观察意识、瞳孔、生命体征,伤口敷料情况,有无颅高压的表现,了解术中情况,给予心电监护,吸氧2-3L/分。延髓损伤病人尤其应注意呼吸的变化及血氧饱和度的变化。
3.引流管护理:保持引流管通畅,避免扭曲、受压、脱落,躁动患者适当约束,并签署约束知情同意书,了解术中情况及引流管放置的位置,硅球负压保持在2/3,若短时间内硅球引流量多,颜色呈鲜红色,
管壁有温热感,可能存在活动性出血,立即汇报医生,遵医嘱处理;若硅球造负压后很快回弹,硅球内引流液少许并充满气体,考虑为硅球漏气,立即汇报医生,遵医嘱处理。
4.饮食护理:术后暂禁食,术后第一天,复查头颅CT无异常,遵医嘱给予鼻饲流质,米汤100ml,患者无不适,少量多餐,每天5-6顿,每次200ml左右,并观察胃液。
5.用药护理:消除脑水肿, 严密观察输液速度,遵医嘱准确应用脱水药。观察颅内压增高的症状和脑疝,避免造成颅内压骤然升高的因素:如高热、躁动、癫痫发作等。高热时给予物理降温。躁动、癫痫发作病人注意保护病人,应用镇静药后注意观察生命体征。
6.并发症的护理:
(1)尿崩症准确记录24小时出入量,遵医嘱及时查电解质,及时发现电解质紊乱。
(2)消化道出血:严密观察病人呕吐物及呼吸情况。在消化道出血
前期或早期多数病人会出现呼吸异常或呃逆。遵医嘱给予抗酸药及胃肠减压,并观察引流液的量、颜色、性状。
(3)预防脑水肿。详细记录24h出入量准确按时应用脱水药物如20%甘露醇250ml在30min内输完,而甘油果糖则应中速静点,防止红细胞溶胀导致的血红蛋白尿。用药后观察尿量,记录24h尿量,发现少尿或无尿应立即报告医生,预防急性肾功能衰竭。严格控制输液速度,预防脑水肿。
(4)中枢性高热的护理:采用冬眠药物辅助物理降温的方法降低体温,降低低机体代谢率和脑耗氧量,抑制皮层、皮层下中枢和网状结构功能,降低颅压,提高脑组织对缺氧的耐受力,保护脑细胞。注意四肢末梢的保暖,冷敷部位加强护理,应定期按摩,防止冻伤。
(5)泌尿系感染的护理:保持会阴部清洁,每天消毒尿道口1,2次。留置导尿患者应保持尿管通畅,防止尿液倒流引起逆行性感染,尤其是在翻身时应特别注意。长期昏迷患者每周更换1次导尿管,并行膀胱冲洗Bid,间歇性夹闭导尿管,以锻炼膀胱的反射功能。
(6)预防肺部感染及压疮。加强呼吸道护理,定时翻身叩背吸痰。保持皮肤清洁干燥。合理应用抗生素。
7.心理护理:向患者及家属讲解疾病发展,转归情况,对有面瘫、眼睑闭合不全、声音嘶哑而产生悲观心理者,寻求家人及朋友的安慰并开导患者,术后能恢复部分神经功能,增强战胜疾病的信心。
8.疼痛护理:评估患者疼痛情况,遵医嘱给予镇痛药物,提供安静舒适的环境。
9.功能锻炼:废用综合症肢体功能锻炼,使肢体处于功能位,防止足
下垂
10.健康教育:
(1)加强营养,进高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的软食(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆、新鲜蔬菜、水果等),宜少量多餐,勿暴饮暴食。禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物。勿饮浓茶、咖啡、可乐等兴奋大脑的饮料。
(2)请勿挖耳、抠鼻,也勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏,以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内,导致气颅和感染。
(3)注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外)。
(4)告之患者颅骨缺损的修补,一般需在脑外伤术后的半年后。
(5)按医嘱服药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。
(6)加强功能锻炼,必要时可行一些辅助治疗,如高压氧等。
(7)外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
参考文献
[1]陈茂君,蒋艳,游潮.神经外科护理手册[M].北京:科学出版社,2015:.
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