针刀疗法 第15讲：肱二头肌短头肌腱损伤

针刀疗法 第15讲：肱二头肌短头肌腱损伤 针刀疗法 第15讲:肱二头肌短头肌腱损 伤 ....2年嚣毫鼎.一 针刀疗法 第15讲肱二头肌短头肌腱损伤 柳百智 1O2200北京昌罩中国中医研究院长城医院 肱二头肌短头肌腱损伤是临床中引起肩痛的常见 原因之一.好发于青壮年和体力劳动者,男性较女性 多见.急性拉伤也多发生在刚学会走路的幼儿,叉称 牵拉肩". 1局部解剖 肱二头肌为上肢的主要肌肉,位于上臂前面,起点 有两个头,短头起于肩胛骨的喙突,其纤维束斜向下外 移行,通常于臂的下份与长头合并成一肌腹.跨过肘 关节,大部分止于桡骨近端的桡骨结节,内侧部分移行 于前臂深筋膜,称二头肌腱貘. 短头肌腱短而粗,长头肌腱长而细.当上臂旋转 时,肱骨小结节与短头肌腱滚滑摩擦.在尸体上观察 到,当肩关节外展90度时,短头被拉伸2;肩关节后 伸4o度时,短头被拉伸3哪.肱二头肌长头腱附着于 肩关节盂上粗隆,短头附着于喙突,这两个点与肱二头 肌肌腹下份构成一个三角形.上臂后伸,外展时,短头 肌腱成为该三角形的长边,受到的牵拉力也最大.在 临床中我们可以看到,肱二头肌长头断裂的患者,肩关 节的话动却可以基本正常,这主要是脓二头肌短头代 替了长头腱的部分功能.而脏二头肌短头腱断裂的患 者,患肢不能上举,肩关节的活动也明显受限.这也从 一 个侧面反映了发挥肱二头肌的功能,短头腱所起的 作用更大些. 肱二头肌短头的起点稍偏内下方,即是喙肱肌在 喙突上的附着点,两个起点距离很近.但二肌腱起始部 的纤维走行方向不一致.在肩关节活动,特别是上肢 高举时,两条肌腱的纤维在起点处相互交叉,由于原来 向下之纤维转而向上,所以在其起点处就发生了腱纤 维的转折,使起点处的纤维形成了旋涡状畸形,此时肱 二头肌短头被牵拉伸长,这也是该处容易损伤的生理 解剖因素之一. 2病因病理 21外伤肱二头肌短头腱的损伤,多发生在其起 点附近,绝大多数情况,是在臂外展上举并极度外旋的 状态下发生的.因为此时喙突部附着点处的受力较 大,较为集中,易使其呈旋涡状的纤维拉伤:如家长牵 着幼儿的手行走时,,SJI.步态不稳.缺少方向性,在即 将跌倒时,或偏离行走方向时,家长突然用力向上外牵 拉,'ldL手臂,这突然作用的较大的上提之力,可使二头 肌短头起点被拉伤.投掷运动员在用力将器械投出去 时,短头肌腱也是同样机制被拉伤.局部出血,谚出, 二头肌短头纤维与喙脓肌纤维扭缠一起形成粘连,引 起无菌性炎症,使短腱痉挛. 2.2劳损在日常生括和工作中,肘关节常处于屈 曲位,肱二头肌处于紧张状态,起点处持续被牵拉或肩 关节长期做外展,后伸活动,短头肌腱在小结节上滚 滑,摩擦而引起慢性劳损,伤后局部渗血,组织水肿机 fseA4~连,肌腱变硬,弹性减弱,甚至发生挛缩.肱二头 肌短头肌腱的长度缩短,必彝};改变肱二头肌长,短头间 的协调平衡,随着肩关节的频繁活动会进一步损伤. 急,慢性损伤后,渗出液可将脓二头肌短头与喙肱 肌起点粘连在一起,如不及时治疗,脓二头肌短头肌腱 与并行的喙肱肌粘连范围增大,使肩关节外展,外旋等 功能受限,日久可影响到整个肩关节.使其各个方向的 活动受限而形成肩周炎.另外,喙突滑浪囊,喙肱肌滑 渡囊因损伤而闭锁,可使短头肌腱和喙脓肌失去润滑, 而随之磨损.形成癜痕组织. 3f临床表现 肩前方喙突处常有持续性钝痛.昼轻夜重.有些患 者可有剧烈地撕裂样疼痛.当上臂活动时加重,特别 是在上臂做外展,外旋动作时,疼痛最为明显,疼痛也 可向肘部放散或伴有手的麻木感.严重者.患手不能 触及健侧肩峰,后背不能摸到朐椎棘突,做梳头动作困 难.若小儿发病,因疼痛哭闹,给物不接,见物不措手, 患肢少活动,也不能上举(因怕疼痛而不敢动). 4诊断 ?多有外伤史和劳损史;?肩前酸痛,不适,胸闷; ?喙突处有明显的压痛,细心触摸时,可感到喙突处的 软组掣{有钝厚感,喙突骨面有不光滑的感觉,或可触及 索条,包块,棱形肿物等;?肘关节屈曲外展位,行脓二 头肌抗阻力试验阳性;?x线检查骨骼无明显异常. 5治疗 5.1手法治疗术者一手握住患侧前臂,一手拇指 压于喙突外下缘.以拇指尖由上向外方分筋滑推,重 _I_q-IHI_H_'H--一1I1I_I_IH,I_I. 牌!曼.t,).置.摹.. 骨与关节损伤的诊治 第5讲复杂肱骨远端骨折及并发症 蒋协远刘沂 100035北京积水潭医院剖伤骨科 涉及肱骨远端的骨折是一种复杂的关节内损伤. 在过去十年中,已普遍接受了手术治疗.但并发症较 多,包括肘部僵硬,不愈合或畸形愈台,创伤后骨关节 炎,尺神经疾患等.本文就分类,手术显露,固定, 老年患者如何获得稳定的固定和处理并发症等问题进 行讨论. 1解剖 术前系统地了解解剖和骨折类型是最基本的.骨 性结构包括两个柱,即内,外僵0柱.向远端延伸,张开, 由鹰咀窝分隔;再进一步靠远端.由滑车分隔.外侧柱 与肱骨干垂线约成静偏斜角,而内侧柱与脏骨干纵轴 约有4一45o偏斜角.另一种观察方法是将其视为一 个三角扳,中间插人的是线轴形的滑车,两边是有偏斜 的内,外侧柱.肱骨小头位于外倒柱最远端的前侧;内 倜柱最远端是内上髁,终点是滑车近端鹰咀滑车切 迹和滑车是最重要的屈伸弧,并维持一半的肘部固有 稳定性.故手术时.能否恢复滑车至关重要,特别应避 免滑车宽度变窄,否则将与尺骨精车切遗对合不佳. 即使患者有潜在性骨质减少,内,外侧柱边缘的皮质骨 也能够使螺钉得以把持.外科医师必须记住此点.当 可能调整固定螺钉的方向时,应保证使其固定到皮质 骨上,而不是在肱骨远端中心部位.恢复关节面和骨 性解剖目的是重建由内,外侧柱及滑车组成的等边三 角形结构:每一部分的内固定者应牢固,以达到术后 能够早期活动之目标.任何一处不稳定都将显着影响 手术疗效. 2分类 主要有传统的"型或"r型骨折分类法.t',/tehne 和Matta6型分类法,以及AO/ASIF分类法等.作者发 现.在临床工作中,A0/垭分类最有助于病人的诊疗. 3手术治疗 因骨折复杂,手术时间长,且有可能.1啦髂骨植骨, 故对多数患者应行全麻.同时应将同捌髂骨消毒以备 万一取骨之用.术中应用消毒止血带. 3.1手术显露显露应广泛.有三个基本人路 (内,外,后).后侧切口最普遍采用尺骨鹰嘴截骨内 侧切口已证明有利于老年骨折者.考虑行全肘关节成 形吨州陟阳瑚葡陵杂的外侧柱或冠状面剪切骨折. 内侧切口:仔细识别内上懈,滑车及尺神经是全 肘关节成形的最佳人路.对肱三头肌腱自内向外逐步 压,将交叉,旋转痉挛的硅纤维理顺,复平,最后再按压 1—2分钟,同时被动回旋患肢几下,一部分患者的症 状可立即消失.肩关节功能恢复正常. 5.2针刀治疗对病程较长的患者,喙突部粘连, 瘢痘组织已形成,手法治疗多光明显效果.可选用针刀 治疗.患者俯卧位,患侧肩背下垫一薄枕.在喙突压痛 点定点,左手拇指摸准景突并抵住不动,刀口线与短头 肌腱纤维方向一致,针体垂直喙突外侧边缘骨面,针刀 刃沿拇指甲边缘刺人,针达喙突骨面外下缘,纵行疏通 剥离,有条索及包块者可根据其大小纵切几刀,纵行疏 通几下.启针后,一手拇指压住喙枭,另一手活动患侧 腐关节.若局部压痛较剧,可先于睬突部行封闭治疗, 再做针刀松解. 6注意事项 6.1针刀刺人的位置必须准确,针刃达骨面松解,不 可离开骨面,防止刺人胸腔或刺伤周围的神经,血管. 6.2治疗时,患者的患肢不可过度外展.以避免腋动 脉与臂丛神经被拉紧而抵至嗽突顶部区域造成损伤 上肢内收时,上述神经,血管则松弛并远离喙突骨. 7病案举例 严某,女印岁,医生.5年前患肩关节周围炎,肩 关节疼痛,活动受限严重.经按摩,理疗,针灸,中西药 物内服外贴,肩关节处的广泛疼痛明显减轻,之后坚持 不懈地锻炼,间断针灸,按摩治疗,肩关节功能恢复大 半.但肩前酸痛,右手后伸受限,不能完成扩胸动作. 查:右喙突压痛,有索条状物,右手后伸可至臀上部.右 肩上举160度,外展80度.诊断为肽二头肌短头肌腱 损伤.针刀于压痛处松解治疗,切断部分挛缩的肌纤 维.术后被动活动肩关节(外展,后伸为主),患者lO 分钟后,慢慢活动息肩,已恢复正常. (2000—10-26收祷) [范存斌编发]