残疾人证申请表残疾人证申请表
残 疾 人 证 申 请 表
证号: 年 月 日
姓名_王XX_性别_男_民族_汉_出生年月_X年X月 二
文化程度__初中____身份证号__XXXXXXXX____ 寸
照 婚姻状况_已__户口性质_农____政治面貌_良好__
片 家庭住址_上垟乡XX村____家庭经济状况_一般__
就业情况或工作单位_务农______________________电话_84xxxxxxx 个人收入来源_____务农______特长__________康复需求__________ 监护人姓名__王小力__关系...
残疾人证申请表
残 疾 人 证 申 请 表
证号: 年 月 日
姓名_王XX_性别_男_民族_汉_出生年月_X年X月 二
文化程度__初中____身份证号__XXXXXXXX____ 寸
照 婚姻状况_已__户口性质_农____政治面貌_良好__
片 家庭住址_上垟乡XX村____家庭经济状况_一般__
就业情况或工作单位_务农______________________电话_84xxxxxxx 个人收入来源_____务农______特长__________康复需求__________ 监护人姓名__王小力__关系__父_______联系电话__84xxxxxxx_____ 致残原因__疾病________________致残时间___1997年____________
婚姻文化身体
姓 名 关系 年龄 工 作 单 位
状况 程度 状况
57 王小力 父亲 已 小学 务农 健康
53 刘XX 母亲 已 小学 务农 健康 家
庭 成
员
村(居)意见 乡镇(街道)残联意见
签章 签章
医
生
鉴
定
残疾类别____________
意
残疾等级____________鉴定医师签名_____________ 见
说 1、办证时务必另带近期脱帽半身2寸照片两张;
2、须本人到场,带本人身份证或户口簿;
明 3、签章应本人户口所在地的村(居)、镇乡(街道)残联。
黄岩区残疾人联合会
二??三年四月七日印制
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