康复科优势病种诊疗方案及方案优化

康复科诊疗方案及方案优化 2010年中风康复诊疗方案 中风（stroke）又称脑卒中或脑血管意外，是一组急性脑血管病。其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑功能障碍，持续时间大于24小时或死亡。中风包括脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血。 1．中风的康复评定 1.昏迷和脑损伤严重程度的评定： ①格拉斯哥昏迷量（Glasgow coma scale，GCS） GCS﹤8分为昏迷状态，属重度脑损伤；9~12分为中度损伤；13~15分为轻度损伤。②中国卒中患者神经功能评分。 中国卒中患者神经功能评分标准（MESSS） 评估内容 得分 评估内容 得分 意识（最大刺激 最佳反应） 1.提问：①年龄；②现在是几月份 相差2岁或2个月都算正确 都正确 0 一项正确 1 都不正确，进行以下检查 2.两项指令（可示范）①握拳、伸拳②睁眼 闭眼均完成 完成一项 3 均不能完成，进行以下检查 4 3.强烈局部刺激健侧肢体 定向退让 6 定向肢体回缩 7 肢体伸直 8 无反应 9 水平凝视功能 正常 0 侧方凝视功能障碍 2 面瘫 正常 0 轻瘫，可动 1 全瘫 2 语言 正常 0 交谈有一定困难，需借助表情动作表达 或流利但不易听懂，错语多 2 可简单交流，但复述困难，语言多迂回 有命名障碍 5 词不达意 6 上肢肌力 Ⅴ度正常 0 Ⅳ度不能抵抗外力 1 Ⅲ度抬臂高于肩 2 Ⅲ度平肩或以下 3 Ⅱ度上肢与躯干夹角〉45o 4 Ⅰ度上肢与躯干夹角≦45o 5 0度 6 手肌力 Ⅴ度正常 0 Ⅳ度不能紧握拳 1 Ⅲ度握空拳能伸开 2 Ⅲ度能曲指不能伸 3 Ⅱ度能曲指不能及掌 4 Ⅰ度指微动 5 0度 6 下肢肌力 Ⅴ度正常 0 Ⅳ度不能抵抗外力 1 Ⅲ度抬腿45o以上，踝或趾可动 2 Ⅲ度抬腿45o左右，踝或趾不能动 3 Ⅱ度抬腿离床不足45o 4 Ⅰ度水平移动不能抬高 5 0度 6 步行能力 正常行走 0 独立行走5米以上，跛行 1 独立行走，需拐杖 2 他人扶持下可以行走 3 能自己站立，不能走 4 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6       2.运动功能评定 ①Brunnstrom六阶段评定： Ⅰ阶段：急性期，发病数日到两周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪。 Ⅱ阶段：发病约两周后，痉挛开始出现，无随意运动。 Ⅲ阶段：发病两周到五周，可随意引起共同运动，痉挛加重。 Ⅳ阶段：共同运动模式减弱，开始出现分离运动，痉挛减弱。 Ⅴ阶段：分离运动为主，痉挛明显减轻。 Ⅵ阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。 Brunnstrom偏瘫运动功能简化评定表 阶段 特点 上肢 手 下肢 Ⅰ 无随意运动 无任何运动 无任何运动 无任何运动 Ⅱ 引起联合反应，协同运动 仅出现协同运动模式 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动 Ⅲ 随意出现的协同运动 可随意发起协同运动 可有钩状抓握，但不能伸指 坐位和站立位有髋、膝、踝的协同性屈曲 Ⅳ 协同运动模式打破，开始出现分离运动 痉挛减弱，开始出现分离运动①手能置于腰后部②上肢前屈90o③屈肘90o，前臂能旋前、旋后 能侧捏及松开拇指，手指能半随意的、小范围伸展 坐位，可屈膝90o以上，足可向后滑动，足跟不离地的情况下踝能背屈 Ⅴ 肌张力逐渐恢复，有分离精细运动 基本脱离共同运动，能完成复杂的分离运动①上肢外展90o（肘伸展，前臂旋后）②上肢前平举及上举过头（肘伸展）③肘伸展位前臂能旋前旋后 ①用手能抓圆柱状及球形物，但不熟练②能随意全指伸开，但范围大小不等 健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈 Ⅵ 运动接近正常水平 运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≦5s） ①能进行各种抓握②全范围的伸指③可进行单指活动，但比健侧稍差 协调运动大致正常①立位髋能外展②坐位髋可交替的内外旋，并伴有踝内外翻           ②日常生活活动能力（ADL）评定 ③其他功能障碍评定：如感觉、认知、构音、心理等。 二．中风的康复治疗 目标：通过PT、OT、ST为主的综合康复，最大限度的促进功                          能障碍的改善，达到生活自理，提高生活质量，使其早日回归社会。 适应症：①病情稳定，合并症和并发症稳定和得到控制。 ②有明显的持续性神经功能缺损，如运动、认知等障碍。 ③有充分的认知功能可以完成学习活动。 ④有充分的交流能力能和治疗师完成交流性活动。 ⑤有耐受主动性康复训练的体质。 禁忌症：①病情过于严重或进行性加重中，如深昏迷、颅压过高等。 ②伴有严重的合并症，如严重感染、心肌梗死等。 ③存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、高血压、急性肾功能不全、严重的精神病等。 （一）康复治疗分期： 1、急性期的康复治疗  发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神知清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗。目的主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。 （1）预防并发症  包括预防褥疮，呼吸道感染、泌尿系统及深部静脉炎等。近年发展的翻身床、交替充气气垫床比较实用。 （2）预防关节挛缩、变形。如果制动超过3周，肌肉和关节的疏松结缔组织会变为致密结缔组织而易致关节挛缩变形。应采取以下措施：①按摩：可促进血液、淋巴回流，防止或减轻浮肿，且对患肢也是一种运运感觉刺激，有利于恢复。按摩要轻柔、缓慢，有节律地进行，作用中等深度不使用强刺激性手法，对肌张力高的肌群（如上肢屈机）用安抚性质的推摩，使其放松，而对肌张力低者如上肢伸肌，则予擦摩和揉捏。按摩可配合循经点穴以增疗效。②被动运动：患者昏迷或其他原因（如严重合并症、全瘫等）在数日后仍不能开始床上的主动活动者，应作患肢关节的被动运动，每日两次上以，直于主动运动恢复。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小至大以牵伸挛缩的肌肉，肌腱和关节周围组织，要多做与挛缩倾向相反的活动，特别是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指关节的伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松驰，暴力易造成软组织损伤，特别是肩关节周围的损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者用健肢带动患肢作被动运动。③体位治疗：在床上肢体宜置于抗痉挛体位。仰卧位时，上肢应采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取：骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或砂袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。为避免伸肌痉挛，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈90°，足尖向上。多数患者的痉挛模式为上肢屈曲和下肢伸展，足下垂内翻，故不宜长时间仰卧，应学会与健侧或患侧卧位交替。 健侧卧时，在患者的胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开；患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝关节尽量保持90°。健腿自然放置。患侧卧时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，将患肩拉出，避免爱压和后缩，手指张开，掌面朝气上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。患腿在后，膝微屈，踝关节尽量保持90°。 2、恢复期的康复治疗  一般病后1～3周（脑出血2～3周、脑血栓1周左右），意识转清，血压、脉博、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理。恢复期一般可分为软瘫期、痉挛期和改善期。软瘫期指发病后数周内（平均2～3周），患者已意识清楚或仅有轻度障碍，生命体征稳定，但四肢的肌力和肌力张消失或很低，即BrunnstromⅠ期，此期治疗主要是利用各种恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。应鼓励患者在床上进行主动运动，这不仅可预防挛缩的产生，更重要的是使他们认识到自己的“能动”，增强对恢复的信心。还可配合针炙、功能性电刺激等治疗。痉挛期的治疗主要是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。改善期治疗的主要目标是促进选择性主动运动和速度运动更好的恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多地给患者体验正常肌张力、姿势和运动的机会，促使其学习多种模式，多个肌群协调的组合运动，增大其正常的运动感觉输入。 （二）理疗 病情稳定即可开始，其措施分为对脑部病灶及针对瘫痪肢体2个方面。 1、对脑部病灶的理疗 有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环形成，改善脑组织的血供和代谢。 2、对瘫痪肢体的理疗 可改善瘫痪肢体的血液循环，降低肌张力，促进功能康复，延缓和防止肌肉畏萎缩。（1）光能治疗;(2)痉挛肌治疗。 （三）中医康复治疗 1、推拿 起到醒脑开窍、强壮肌肉、活动关节、改善循环、预防并发症的作用。 2、针灸疗法 改善脑组织的灌流量，改善局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。 3、中医疗法  是以中医基本理论为指导，遵循辩证论治原则。 2011年中风康复诊疗方案评估及方案优化 1．诊疗方案分析、总结、评估。 经过对2010年中风康复病人规范治疗疗效分析，加大中医药以及传统中医非药物疗法在临床上的应用后，临床疗效大大提高。 2．诊疗方案优化 ㈠中医辨证施治： ⑴中经络 ⒈脉络空虚，风邪入中 症状：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。舌苔薄白，脉浮弦或弦细。 治法：祛风通络 方药：大秦艽汤加减。 ⒉肝肾阴虚，风阳上扰 症状：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，突然一侧手足沉重麻木，口眼歪斜，半身不遂，舌强语蹇，舌质红，苔白或薄黄，脉弦滑或弦细而数。 治法：滋养肝肾，平熄内风 方药：镇肝熄风汤加减。 ⒊痰热腑实，风痰上扰 症状：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便干或便秘，或头晕，或痰多，舌蹇，舌苔黄或黄腻，脉弦滑，偏瘫侧脉多弦滑而大。 治法：化痰通腑 方药：星蒌承气汤 ⑵中脏腑 ⒈闭证 ①阳闭 症状：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，或有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数等症。 治法：辛凉开窍，清肝熄风 方药：羚羊角汤加减。 ②阴闭 症状：除闭证的一般症状外，还有面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。 治法：辛温开窍，除痰熄风 方药：涤痰汤加减 ⒉脱证 症状：突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫软，舌痿，脉微欲绝。 治法：回阳固脱 方药：参附汤。药用人参10－15克，或党参30－60克，附子10－15克，急煎鼻饲。 ⑶后遗症 ⒈半身不遂 症状：一侧肢体不能自主活动；有的偏身麻木，重则感觉完全丧失；有的肢体强痉而屈伸不利；有的肢体软瘫。舌质正常或紫黯、或有瘀斑，舌苔较腻，脉多弦滑，或滑缓无力。 治法：益气活血 方药：补阳还五汤加减 ⒉言语不利 症状：舌欠灵活，言语不清，或舌瘖不语，舌形多歪偏，舌苔或薄或腻，脉像多滑。 治法：祛风除痰开窍 方药：解语丹加减 ㈡中医针灸疗法 ⒈半身不遂 治法：调和经脉，疏通气血 治则：以大肠、胃经腧穴为主，辅以膀胱、胆经穴位及头针。 取穴：①上肢：肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取肩髎、肩贞、臂臑、阳池等穴。②下肢：环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴位。③头针：取顶中线、顶颞前斜线。 ⒉中风不语 治法：祛风豁痰，宣通窍络 取穴：金津、玉液放血，针内关、通里、廉泉、三阴交等。 ㈢中医推拿疗法 推拿适用于中风恢复期的半身不遂，手法：推、滚、按、搓、拿、擦等。取穴有风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山等。部位：颜面部、背部及四肢，以患侧为重点。推拿治疗促进气血运行，有利于患肢功能的恢复。 2010年颅脑损伤康复诊疗方案 颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是一组因外力、火器或脑部手术等造成的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。 一、 颅脑损伤的康复评定 （一） 脑损伤严重程度的评定 国际上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）来定量评定患者的昏迷程度。该方法检查颅脑损伤患者的睁眼反应、言语反应和运动反应3项指标，确定这3项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。最高分值为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下表明昏迷。 格拉斯哥昏迷量表 项目 试验 患者反应 评分   睁  自发        自己睁眼                              4 眼  言语刺激    大声向患者提问时患者睁眼              3 反  疼痛刺激    捏患者时能睁眼                        2 应  疼痛刺激    捏患者时不睁眼                        1 运    口令        能执行简单命令                      6 动    疼痛刺激    捏痛时患者拨开医生的手              5 反    疼痛刺激    捏痛时患者撤出别捏的手              4 应    疼痛刺激    捏痛时患者身体呈去大脑皮层强直 （上肢屈曲，内收内紧；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈）                3 疼痛刺激    捏痛时患者身体呈小脑强直（上肢 伸直，内收内旋，腕指屈曲，下肢 与大脑皮层强直相同）              2 疼痛刺激    捏痛时患者毫无反应                  1 言    言语        能正确会话，并回答医生他在哪，他 是谁以及年和月                      5 语    言语        言语混乱，定向障碍                  4 反    言语        说话能被理解，但无意义              3 应    言语        发出声音，但不能被理解              2 言语        不发声                              1 (二)昏迷和持续性植物状态的评定 在严重的颅脑外伤和其他脑损伤中，通常有昏迷，大约有10%的患者，在伤病后昏迷一个月仍无反应即进入植物状态（VS），以后可从昏迷中苏醒并逐渐康复功能。如果昏迷时间再延长，即称为持续性植物状态(PVS)，其时间愈长，康复可能性愈小。 1996年中国对PVS提出了相应的评定标准：1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2、保持自主呼吸和血压；3、有睡眠——觉醒周期；4、不能理解或表达言语；5、能自动睁眼或在刺激下睁眼；6、可有无目的性的眼球跟踪运动；7、下丘脑及脑干功能基本保存。  二、颅脑损伤的康复治疗 颅脑损伤的康复治疗必须整体考虑，将综合的方法交叉使用，并且最好有家属参与，保证康复治疗效果。 颅脑损伤康复治疗的主要目的是：积极促苏醒，预防并发症，促进脑功能康复，目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑损伤患者在生活、工作和社会交往能力上尽可能达到自主、自立。 （一） 康复治疗 1、康复治疗的长期性  TBI是一种弥漫性、多部位的损伤，患者的康复应是全面康复。在每个阶段应帮助患者及家庭面对伤病现实、精神和社会能力方面的变化。重度脑损伤患者的康复需要持续许多年，因此需要长期坚持。 2、运动治疗  TBI是一种弥漫性、多部位的损伤，原始的感觉运动缺损复杂而多样，一些患者还可有其他躯体损伤，许多患者也有继发的肌肉骨骼、呼吸、心血管和代谢疾病等后遗症，可限制患者参与运动训练和能力。 运动治疗的主要目标是训练理想的、有效的活动，这些活动患者治疗前不能进行或难以进行，训练患者更有效的、每天的活动是非常重要的。 3、理疗  可使用经颅磁、高压氧、中低频电疗等疗法对头颅、患肢以及大脑神经功能进行治疗 （二） 中医康复治疗 1、针灸  其在促苏醒、醒脑开窍方面疗效显著，如闭证昏迷可拟针刺醒脑开窍为主，取百会、四神聪、神庭、本神、人中、神门、内关、太冲等穴位，手法泻法。 2、推拿  有助于患肢的康复，防止粘连，疏通经络，手法点、揉、拿、推等。 2011年颅脑损伤康复诊疗方案评估及方案优化 一．诊疗方案分析、总结、评估。 经过对2010年颅脑损伤康复病人规范治疗疗效分析，针对PVS患者采用醒脑开窍针法与扶正补虚针刺法相结合取得了良好的效果。 2．诊疗方案优化 ⒈醒脑开窍针法 取穴：百会、四神聪、人中、印堂、攒竹、内关、合谷、涌泉等。 ⒉扶正补虚针刺法 取穴：中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交等穴。 ⒊方法 将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接电针仪，频率8-13Hz，疏密波 ，调整刺激强度，由小变大，瞬间到达最大，然后停顿1～3s，然后将强度变小，重复5～10次后，将刺激强度调整为“以局部可见肌肉随脉冲频率抽动”为度，每日针刺1次，10 d为1个疗程，休息3～5 d后再进行下一疗程。 2010年脊髓损伤的康复诊疗方案 脊髓损伤（Spianl cord injury,SCI）是由各种不同伤病因素所引起的脊髓结构和功能的损伤，造成损伤平面以下运动、感觉、自主功能的改变，同时合并膀胱、直肠等功能障碍。 一、脊髓损伤的康复评定 1、运动和感觉功能评定  评定时应记录最末端的感觉和运动水平线，即记录4个水平（左右两侧的感觉和运动水平）。肌力（MMT）按0~5分级测定。 脊髓损伤平面与运动和皮肤感觉区关系 (1)感觉关键点 平面 部位 平面 部位 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝的外侧面 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 TI 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T3 第三肋间锁骨中线 T4 第四肋间锁骨中线 T5 第五肋间锁骨中线 T6 第六肋间锁骨中线 T7 第七肋间锁骨中线 T8 第八肋间锁骨中线 T9 第九肋间锁骨中线 T10 第十肋间（脐水平） T11 第十一肋间 T12 腹股沟韧带中部 L1 T12与I2距离的一半 L2 大腿前中部 L3 股骨那上髁 L4 内髁 L5 足背第三跖趾 S1 足背外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5肛周区     （2）运动关键肌 平面 关键肌   平面 关键肌 C5 屈肘肌 C6 伸腕肌 C7 伸肘肌 C8 中指屈指肌 T1 小指外展肌   L2 屈髋肌 L3 伸膝肌 L4 踝背伸肌 L5 伸趾肌 S1 踝背屈肌       2、脊髓损伤程度的评定  通常采用美国脊髓损伤学会（ASIA）的损伤分级。 ASIA损伤分级 损伤程度 临床表象 A=完全损伤 在骶区节段S4~S5无感觉或运动功能 B=不完全损伤 在受损水平以下和骶区节段S4~S5，有感觉功能但无运动功能 C=不完全损伤 在受损水平以下，运动功能存在，大多数的关键肌群肌力低于3级 D=不完全损伤 在受损水平以下，运动功能存在，大多数的关键肌群肌力大于或等于3级 E=正常 感觉和运动功能正常   二.康复治疗 脊髓损伤康复的2个要点为：急性期（伤后2—12周）着重预防并发症，恢复期（伤后12周为骨折愈合期以后）着重康复活动能力。完全性损伤主要是加强残余肌肉的功能，促进关节活动度的康复，掌握轮椅支具的使用以及生活自立，重返社会；不完全性损伤主要是加强麻痹肌的康复功能，减轻肌肉的痉挛，改善功能障碍。 脊髓损伤患者的康复治疗，应该在脊柱与脊髓损伤病情稳定之后才真正开始，它应包括运动功能的康复治疗、作业治疗、理疗、假肢和矫形器的使用、心理治疗、中医康复治疗和并发症的处理等。 （一）运动疗法 1、 运动功能锻炼应遵循的原则（1）早期开始  功能锻炼开始愈早，康复需要的时间愈少。（2）循序渐进，从易到难。（3）从功能需要开始进行锻炼，以提高患者锻炼的兴趣，达到康复的目的（4）力量和耐力的锻炼。 2、 早期的功能干预  应在患者入院后尽早介入，伤后2-12周为卧床康复期，应进行脊髓制动，训练及翻身时要在损伤局部进行保护，避免妨碍脊柱稳定性的动作。预防并发症，让患者进行一些主要主要活动，对患者及家属进行教育，积极配合康复治疗。 3、 防止关节挛缩  躯干和肢体的正确体位，有助于预防关节挛缩和压疮。肩关节应处于外展位。腕关节通常用夹板固定于功能位。手指应处于微屈位。躯干定期处于俯卧位。踝关节处于背屈90度。 4、 关节活动范围的练习  截瘫或四肢瘫患者一些特定的关节，大于或小于正常活动范围对功能有益。鼓励一定肌群紧张可提高功能和代偿瘫痪。 5、 呼吸训练和排痰训练  这对于肺功能的改善很有意义，很重要的康复措施。呼吸训练的重点是增加每次换气量，进行长呼气的深呼吸。排痰训练可做咳嗽训练帮助排痰。 6、 防止泌尿系统感染  在早期尿道括约肌痉挛期间需保留导尿，每4-6小时开放导尿管一次。排尿训练包括：（1）定时排尿（2）排尿意识训练（3）不过分依赖增加腹压的方法（4）体位变换 7、 用起立床站立训练  应尽早应用，倾斜的角度可以每天逐渐增加，以不出现头晕等低血压不适症状为度。 8、 行走的训练    根据患者的具体情况确定行走训练的具体目标。一个完整的行走训练项目应包括如下技术：穿脱支具、转移、行走的水平、从地板上起来、上下楼梯和斜坡、侧方行走和在不平的地面上行走。 9、 下肢截瘫和四肢瘫的功能锻炼（1）下肢截瘫患者的功能锻炼包括卧床锻炼坐位锻炼站立锻炼（2）四肢全瘫患者主要是卧位与坐位的锻炼。 10、 轮椅训练  包括上下轮椅及驱动轮椅2个方面。被动起坐保持15-30分钟者，可在辅助下乘坐轮椅。 （二）作业疗法 1， 手功能训练  提高手功能，注意腕关节、近端指间关节和虎口区的训练。 2， ADL的训练  训练日常生活活动，尽量让患者独立完成修饰和个人卫生活动。 （三）理疗 1、功能性电刺激  防止过度肌肉萎缩，可有助于康复功能。 2、物理因子的运用 可促进血液循环、止痛、消肿、减轻损伤部位的炎症反应、改善神经功能。 （四）中医康复治疗 1、针灸  损伤初期应活血化瘀，舒筋通络，病情稳定后，可进行电针治疗。 2、推拿  可在患肢进行推拿按摩，以利于舒筋活络，加快血液循环，防止肌肉萎缩。 2011年脊髓损伤康复诊疗方案评估及方案优化 一．诊疗方案分析、总结、评估。 经过对2010年脊髓损伤康复病人规范治疗疗效分析，应用针灸治疗脊髓损伤对脊髓损伤有一定促进恢复和再生作用，并可在不同程度上恢复其功能障碍。 2．诊疗方案优化 (1)取穴  主穴：损伤平面上(1～2个棘突)和下(1～2个棘突)的督脉穴和夹脊穴，膈俞。  配穴：分4组。1、关元、中极、天枢；2、秩边、殷门、委中、昆仑；3、髀关、伏兔、足三里、冲阳；4、环跳、阳陵泉、绝骨、丘墟。  (二)治法  主穴每次均取，配穴第一组每次取2～3穴，余每次取一组。督脉穴刺法：左手食指和中指固定所要针刺穴位的上、下两个棘突点间的皮肤，右手持针，针尖垂直刺入，缓慢均匀提插，以测知针尖所遇之阻力，并体会指下感觉。如因骨折或脱位使棘突间发生改变时，可按照损伤平面上下选取督脉穴的原则，加用其他督脉穴。进针深度一般为1.5～2.5寸，当手下感到弹性阻力(为刺中黄韧带)，局部胀、重、酸感时，仍可继续针刺。一旦指下有空虚感，且病人自觉针感向双侧下肢或会阴部放射，则不得深刺，稍将针外提。施平补平泻手法。配穴，应尽量使之得气，施平补平泻手法。留针20～40分钟。每日或隔日1次，10次为一疗程，疗程间隔3～5天。  2012年中风康复诊疗方案评估及方案优化 1．诊疗方案分析、总结、评估 经过对2011年中风康复病人规范治疗疗效分析，应用中医药辩证施治和非药物疗法同时，配合中药熏蒸法，取得了良好的临床疗效。 2．诊疗方案优化 采用自拟熏蒸方，方用桂枝50克、鸡血藤30克、桃仁20克、红花20克、伸筋草30克、桑枝15克、黄芪30克、甘草10克。 取上方装入中药熏蒸机，局部熏蒸肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每日一次，10天一疗程。 2012年脊髓损伤康复诊疗方案评估及方案优化 1．诊疗方案分析、总结、评估 经过对2011年脊髓损伤病人规范治疗疗效分析，加强站立训练同时配合下肢被动康复训练器治疗，对患者的泌尿系感染预防及体位性低血压症状的改善，取得了良好的临床疗效。 2．诊疗方案优化 1.采用电动直立床，据患者病情，小角度开始，一般15°开始，观察10分钟，患者无不适可增至30℃。以后逐渐增加角度。以患者适应为度，治疗期间密切观察患者表情、面色。出现面色苍白，汗多、心悸等症状。马上放平直立床。测血压。必要时药物治疗。 2.采用上下肢主被动训练器。训练期间30分钟，每日一次。 2012年颅脑损伤康复诊疗方案评估及方案优化 1．诊疗方案分析、总结、评估 经过对2011年颅脑损伤康复病人规范治疗疗效分析，常规加用中药内服配合中药熏蒸对肢体功能改善起到了很好的临床疗效。 二．诊疗方案优化 1.针对颅脑损伤患者遗留的不同程度的肢体功能障碍，辩证基础上采用补阳还五汤合归脾汤加减： 黄芪80克    当归15克    川芎15克    赤芍10克 桃仁10克    红花10克    地龙9克    桂枝10克 党参15克    白朮15克    茯神10克    远志9克 龙眼肉10克  全虫10克    蜈蚣一条    甘草9克 加减：阴虚火旺者，加生地、寸冬。 关节挛急者，加白芍、伸筋草、木瓜。 语言謇涩者，加菖蒲、郁金。 情绪不宁者，加柴胡。 二．诊疗方案优化 采用自拟熏蒸方，方用桂枝50克、鸡血藤30克、桃仁20克、红花20克、伸筋草30克、桑枝15克、黄芪30克、甘草10克。 取上方装入中药熏蒸机，局部熏蒸肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每日一次，10天一疗程。 2013年颅脑损伤康复诊疗方案评估及方案优化 一、诊疗方案分析、总结、评估 经过对2012年颅脑损伤康复病人规范治疗疗效分析，通过作业治疗对常见功能障碍的处理起到了很好的临床疗效。 2、诊疗方案优化： 常见功能障碍的处理 1、急性期的处理：必要的药物和手术治疗，加强营养；被动活动，预防关节僵硬；预防压疮、深静脉血栓形成；利用反射抑制模式矫正异常姿势；高压氧治疗等。 2、认知障碍的康复治疗：在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。目前常用的方法有： （1）注意力和集中力的训练：①猜测游戏（shell game）②删除作业（cancellation task）③时间感（time sense）④作业疗法：编织、木工、拼图练习等。 （2）记忆的训练：①视觉记忆（visual memory）②编故事法③作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。 在日常生活中应采用下述的方法： ①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习； ②耐心细声地向患者提问和下命令； ③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合； ④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练； ⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励； ⑥让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。 （3）思维的训练：①指出报纸中的消息②排列数字③分类④作业疗法：图画合成、木工等。 （4）环境的改良 3、行为障碍的康复 对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。 4、言语障碍和运动障碍的康复 对存在言语障碍的患者，应创造良好的言语环境，及时纠正异常的发音。根据其失语症或构音障碍的表现采用口、咽、唇、舌及肺活量训练等。 其运动障碍可采用Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、PNF技术、运动在学习法等方法改善其运动功能。 2013年脊髓损伤康复诊疗方案评估及方案优化 一、诊疗方案分析、总结、评估 经过对2012年脊髓损伤康复病人规范治疗疗效分析，通过临床治疗脊髓损伤早期出现的临床问题的处理对脊髓损伤患者的综合康复治疗起到了很好的临床疗效。 二、诊疗方案优化： 脊髓损伤早期常出现的临床问题包括皮肤问题、排尿问题、呼吸困难等。 （一）皮肤问题 骨突出部位受压时间过长是压疮发生的关键因素；最有效预防措施就是坚持定时翻身；减轻骨突出部位受压；局部压疮保持创面干燥、定时换药；如创面有坏死组织或感染就要采取外科治疗。 （二） 排尿问题 对于潴留型障碍，治疗原则在于促进膀胱排空，在早期一般予留置尿管，应注意早期的留置尿管应定时开放，定时冲洗，并每2周更换尿管，防止引起感染；对于失禁型障碍，处理原则在于促进膀胱贮尿功能，可以使用外部集尿器代替留置导尿管；除特殊情况外，不宜采用耻骨上膀胱造瘘。 （三）排便问题 脊髓损伤患者大便一般保持2-3天一次，养成定时排便的习惯；如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，应及时处理，保持肛周皮肤洁净；如大便秘结，可以适当使用开塞露等辅助排便或用番泻叶泡水代茶饮；重视饮食调节，饮食应为高纤维素、高容积和高营养为主。 （四）呼吸困难 脊髓损伤伤员呼吸困难临床常见有两种情况。一是颈髓损伤伴呼吸困难；二是脊髓损伤合并胸腔脏器损伤。二者的处理分别为：对于急性颈脊髓损伤，应加强预防措施，进行呼吸功能锻炼；对于脊髓损伤合并胸腔脏器损伤，则需要实施多学科之间联合治疗。 （五）肢体肿胀问题 脊髓损伤早期出现肢体肿胀首先应判定是否存在肢体骨折和软组织损伤，如能排除，则应考虑是否存在下肢深静脉血栓形成和异位骨化。一般异位骨化发生较晚，主要表现为大腿肿胀，下肢深静脉血栓形成常伴有小腿肿胀；具体还可以结合下肢深静脉彩超、血清学检查和X光片进行鉴别。 下肢深静脉血栓预防措施主要有卧床期间应定时变化体位，抬高患肢；卧床期间应定时做瘫痪肢体的主被动运动，结合按摩、空气波压力治疗仪等；瘫痪肢体穿弹力袜或应用弹力绷带；纠正高血脂、高血黏度等血液高凝状态；可预防性应用抗凝药物。而一旦出现血栓，急性期应绝对卧床10-14天；患肢抬高；禁止按摩患肢；请相关科室会诊进行溶栓或抗凝治疗。 异位骨化是解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。骨化多发生在关节周围；局部出现炎症症状时，要稍减轻关节活动度训练；同时局部要冷敷并服用消炎药，减轻炎症的加剧；炎症减轻后，要积极进行关节活动的训练，以确保关节的活动范围。 （六）肢体痉挛和关节挛缩 肌肉痉挛是上运动神经元损伤后恢复过程中的一种伴随症状；关节挛缩是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱等长期制动所致的关节运动障碍，表现为关节活动度受限。长期肢体痉挛可以导致关节挛缩。 脊髓损伤后肌痉挛的处理：伤员应早期治疗；痉挛首选药物治疗；其次是运动疗法和物理治疗；水疗可缓解脊髓损伤肢体痉挛。对于关节挛缩，伤后早期保持正确肢体位置对预防关节挛缩很重要；同时，伤后应早期开始关节活动度维持训练。 （七）高热问题 常见原因有中枢调节障碍和感染。首先应该排除感染性发热：上呼吸道感染，肺部感染，泌尿系感染等，如系感染所致发热，应积极抗感染治疗；还可能与中枢调节障碍有关，即中枢热：应以物理降温为主，注意散热。 （八）心率血压问题 脊髓损伤四肢瘫患者可出现植物神经反射亢进，表现为头痛、大汗、憋气、皮肤潮红。处理：立即采取头高位，并尽快排除诱因；如不能缓解，可给降压药，以缓解症状。 患者可出现体位性低血压。紧急处理措施：立即变换体位，将患者放平，大部分患者可缓解。预防措施：定期变换体位，逐步抬高床头训练，并逐步延长坐的时间；应用腹带和弹力袜；部分患者可应用药物治疗。 在早期康复结束后，根据患者情况可以进行一定时间的后期康复训练，其目的是引导患者回归家庭和社会 。