定点零售药店年审资料目录表(1)

定点零售药店年审资料目录表(1) 定点零售药店年审资料目录表 单位名称,章,: 序单位提 资料名称 审核情况 号 供情况 1 《年审表》 2 药品经营许可证 3 营业执照 4 药品经营质量管理认证证书,GSP , 5 社会保险登记证 6 所有从业人员缴纳社会保险凭证 7 工作人员 8 工作人员有效期内的健康证明 9 药师资格证、注册证 ,其中执业药师须注册在本药店, 10 营业人员有效期内的上岗证 11 零售药店所处地理方位图、平面布局图 12 业务用房产权或租赁证明 13 法人代表身份证原件及复印件 14 医疗保险服务原件及复印件 注:单位提供情况只需在已提供资料的相应栏内打“?”。 连云港市职工基本医疗保险定点零售药店 年 审 表 零售药店名称 年 审 时 间 连云港市人力资源和社会保障局 填 表 说 明 一、本表可在“连云港市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸打印～填写前请仔细阅读填表说明～按要求如实填写相关信息～不得涂改。 二、“年审时间”指向市人力资源和社会保障行政部门递交本表的时间,“定点时间”为定点零售药店取得定点资格的时间～以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。 三、“基本医疗保险定点服务范围”填写根据取得定点资格在相应的服务区域后打“?”。 四、不具有独立法人资格的零售药店须填写“隶属单位”～并在“法定代表人”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。 五、“经营模式”填写根据实际经营情况在“连锁”或“私营”后打“?”。“实际营业面积”指店内的实际使用的营业面积,非建筑面积,。 六、“药店负责人”填写负责药店日常经营管理事务人员的姓名, “医保联系人”填写店内医保日常管理的专,兼,职管理人员的姓名。 七、“药店药品经营品种情况统计”按药品商品名统计。 八、“执业药师”指执有药监部门颁发的《执业药师,中药师,资格证书》并在药监部门有效注册的药师,“从业药师”指执有药监部门颁发的《从业药师,中药师,资格证书》的药师,“其他药师”指除执业药师、从业药师外～具有药学专业技术职称资格证书的药师,“药学技术人员”指执有药监部门核发的药学技术人员资格证书的人员。“药师信息”中“类别”一栏应填写执业药师、从业药师或其他药师。 九、年审上一年度内如受到相关行政部门的表彰或处罚～均应在“行政部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“?”～并在“行政部门表彰或处罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由～并提供证明材料。 十、连锁药店填写本表后～须在“定点零售药店负责人签字”栏内加盖总公司的公章。 十一、向市人力资源和社会保障行政部门递交本表时～须同时按年审要求提供相应的证明材料原件及复印件,统一A4纸复印～并加盖单位公章,。 - 1 - 零售药店名称 零售药店地址 初 次 定 点 时 间 所 在 行 政 区 市本级 ?, 新浦区 ?, 海州区 ?, 连云区 ?,其他? 定点服务范围 实际营业面积 平方米 是否独立法人 是 ? 否 ? 法 定 代 表 人 药店负责人 隶 属 单 位 经营模式 连锁?,自营? 注册资金,万元, 计算机维护人员 医保联系人 联系电话 夜间营业 ? 夜间窗口 ? 夜间值班 ? 无 ? 24小时服务 营业执照证号 药品经营许可证号 GSP认证证书号 社会保险登记证号 单位开户银行 银 行 账 号 类 别 处方药 非处方药 合 计 药店药品经营 医保药品 品种情况统计 非医保药品 医保收入 其他收入 合计 2011年营业收入 ,万元, 药师,中药师,人数 药学技术人员数 其他人员数 合 计 药店人小执业药师 从业药师 其他药师 员构成计 情况 注册证号,执业药师填写, 类 别 姓 名 性 别 药师资格证书编号 药师,中 药师,人 员信息 - 2 - 药店从业人员花名册 是否参加社序号 姓 名 性别 年龄 职 务 人员性质 个人社保编号 会保险 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注:1.“人员性质”填写:在职、退休返聘、其他。“个人社保编号”填写从业人员个人社保编号,2.如人员数量超过本表～可按本式另附花名册～并在本页注明“其余见附表”,3.如从业人员异地参加社会保险或未参加社会保险需写明原因～并附相应的证明材料。 - 3 - 行政部门表彰或 人社部门 ?, 药监 ?, 物价 ?, 其他 ? 处罚情况 行政 部门 表彰 或处 罚的 主要 事由 本人确认本单位提交的定点零售药店资格年审表中所填内容及附件 属实。 定点零售药店 负责人签字 法定代表人: 单位公章: 日期: 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门 经办人: 日期: 年 月 日 - 4 -