兽医师执业注册申请表

兽医师执业注册 执业兽医师资格证书编号   姓名   性别   照片 身份证号   毕业院校   所学专业   学历   健康状况   手机号码   家庭住址   执业范围   执业机构   执业机构类别   执业机构 注册地址   执业机构法人   法人联系电话   邮编   执业机构电话   本人承诺 1. 本表所填写的信息必须真实、有效。 2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。 4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9. 执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名： 年 月 日 注册部门审批意见 （盖章） 年 月 日             填表说明： 1. 本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2. 姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3. 执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4. 执业机构应填写单位全称。 5. 执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。 6. 执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7. 提交该表时应同时提交下列材料： （1）执业兽医师资格证书和复印件（2份）； （2）医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； （3）身份证明原件和复印件（2份）； （4）相关机构聘用证明和复印件（2份）； （5）申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件（2份）； （6）近期免冠二寸照片2张。