居民健康档案培训资料[1]

居民健康档案培训资料[1] 平武县南坝中心卫生院 居民健康档案培训资料 南坝中心卫生院 2010年4月23日 1 一、个人信息 主要内容 (1)性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年(4位)月(2位)日(2位)的顺序填写。 (2)工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。 (3)联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。 (4)血型应填写ABO血型对应编号的数字，如不清楚填不详。 (5)药物过敏史:对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。 (6)既往史:包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。 (7)家族史，指直系(父母、兄弟姐妹、子女)中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。 二、健康体检方面 主要内容 (1)一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。 (2)生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。 (3)脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。 (4)查体，内容包括:皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。 (5)辅助检查，内容包括:血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X线片、B超。 (6)现存主要问题:脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。 2 (7)住院治疗情况:有无住院，用药名称。 三、高血压患者随访服务记录 (1)症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。 (2)体征，查血压、体重。 (3)生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。 (4)用药情况，有无药物过敏。 四、糖尿病患者随访 (1)症状:有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。 (2)查血压，体重。 (3)生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。 (4)实验室检查情况:空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。 五、重性精神病患者随访 (1)目前症状:是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。 (2)自知力:是否完全、不完全或缺失。 (3)睡眠情况:可以、一般或差。 (4)社会功能情况:能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。 (5)危险行为评估，以级别、具体表现而定。 3 (6)服药:是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。 六、重性精神病患者评估 (1)应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。 (2)精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。 (3)既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。 (4)既往主要症状:有无 、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。 (5)发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。 (6)了解生活和劳动能力情况。 (7)目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。 (8)社会功能情况:个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。 (9)今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。 建立居民健康档案、培训提纲: 第一节:孕产妇健康管理服务 第二节:儿童保健 第三节:有关孕产妇管理、儿童随访填写表格的说明。 第一节 孕产妇健康管理服务规范 (一)主要培训内容:服务对象、服务内容、服务流程、服务要 4 求、考核指标。 一、服务对象:本辖区内所有孕产妇 二、服务内容: 1、卫生院对辖区内孕产妇进行调查，凡孕12周的孕妇进行建档登记，填写健康档案的相关表格，进行第一次孕产妇早期随访，填写“第一次产前随访服务记录表”。 2、对孕妇普通健康检查和服务指导，包括询问既往史、家族史、观察体态精神状况等，条件许可进行血型、尿常规、肝功能、梅毒、HIV等实验室检查和记录建档。 3、开展个人卫生，孕期卫生，心理和营养保健指导，特别对妊娠危险因素、妊娠禁忌症及时转诊，并访视上送就诊结果。 4、孕16-20周，21-24周，25-36周，37-40周分4此对孕妇进行体检和询问，询问有关孕期并发症、合并症和特殊情况，体检项目按表格要求，分别分四次填写“第2至5次产前随访服务记录表”。 5、产后访视:一般分娩后7天内完成，访视要求按表中逐项完成，并填写“产后访视记录表”。 6、产后42天健康检查:体检要求按表中规定逐项完成，并填写“产后42天健康检查记录表”。 三、服务流程: 见国家基本公共卫生服务培训指导第48页 四、服务要求: 1、开展孕产妇检查和管理应在有资质的机构、有执业资格、有 5 基本的设备和条件、按规范要求逐项落实。 2、多部门联系，掌握孕产妇人口信息，加强，提高认识，使其自觉接受检查和建档，准确，完整登记填写个人基本信息表。 五、考核指标 辖区内怀孕12周之前建档人数 ×100% 1、早期建档率= 该地该时间段内活产数 辖区内接受5次以上随访孕妇数 ×100% 2、产前健康管理率= 该时间段内活产数 辖区内产后28天内接受一次或多次访视产妇数 ×100% 3、产后访视率= 该时间段内活产数 第二节 儿童保健 一、服务对象:辖区内居住的所有0-36个月儿童和居住6个月以上流动适龄儿童。 二、服务内容 1、新生儿家庭访视:出院后7天内派人到新生儿家庭中访视:访视内容包括接种情况、疾病筛查情况、新生儿一般体检、护理和常见病的预防、填写“新生儿家庭访视记录表”。 2、新生儿满月健康管理:包括婴幼儿健康管理、预防接种的管理，多胎、早产儿、低体重、缺陷儿的管理。 3、一岁内的婴幼儿分别在满月、3足月、6足月、8足月各进行一次健康检查，分别填写“一岁内儿童健康检查记录表”相应栏内。 4、1-2岁的儿童分别在12月龄，18月龄(1.5岁)、24月龄(2 6 岁)、30月龄(2.5岁)，各进行一次健康检查，检查结果分别填写“1-2岁儿童健康检查记录表”相应栏内。 5、3岁儿童再行一次健康检查，检查结果填写“3岁儿童健康检查记录表”。 总之要求3岁内儿童应完成一次访视，九次健康检查，才能达到儿童建档规范要求。 三、服务要求: 1、开展健康检查应在有资质机构和执业资格的医生完成，将相关信息纳入儿童健康档案。 2、加强服务要求宣传和告知，使家长自觉接受各时间段的健康检查和访视，对计划外生育和流动人口的儿童纳入管理范围。 3、凡新生儿建立健康档案时，同时开展对新生儿预防接种工作，并按“预防接种卡”规定要求，认真填入相关内容。 四、服务流程。 见国家基本公共卫生服务培训指导第32页 五、考核指标: 年度辖区内接受访视新生儿人数 ×100% 1、新生儿访视率= 年度辖区内活产数 年度辖区内接受一次以上随访的0-36个月儿童数 ×100% 2、儿童健康管理率= 年度辖区内应管理的0-36个月儿童数 年度辖区内按相应频次要求管理的0-36个月儿童数 3、儿童系统管理率= ×100% 年度辖区内应管理的0-36个月儿童数 第三节 填写表格的要求和说明 一、孕产妇管理中的表格 7 1、第1次产前随访服务记录表 2、第2-5次产前随访服务记录表 3、产后访视记录表 4、产后42天健康检查记录表 二、儿童保健中的表格 1、新生儿家庭访视记录表 2、一岁内儿童健康检查记录表 3、1-2岁儿童健康检查记录表 4、3岁儿童健康检查记录表 5、预防接种卡 三、九种表格填写中的共同点 1、编号的填写:儿童未建立健康档案前，任何表格不能填写编号，建档后统一编号; 2、出生日期填写:统一年4位数，月2位数，日2位数(如2010年1月1日既写2010年01月01日) 3、随访医生签名:由卫生院相应科室中有执业资格的医生签名(神经系统检查无神经科的卫生院由内科医师签名); 4、凡做了检验项目的应将检验单贴在当次记录表背面; 5、各月龄、年龄段的儿童体重、身高、上、中、下统一印制对照一览表中的数据填写。 四、各种表格的分类说明。 见国家基本公共卫生服务规范 8 一、接诊记录本 目的意义:在接诊病者时，充分了解就诊者目前的状况，为确诊疾病和治疗提供依据。接诊记录表有四个项目要填写: 1、就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题、卫生服务要求等。 2、就诊者的客观资料:包括体格检查、实验室检查、影像学检查结果等。 3、评估:根据就诊者的主、客观资料的初步印象进行疾病诊断或健康问题评估。 4、处置计划:在评估基础上制定处置计划，如诊断计划、治疗计划，病人指导计划等。 二、双向转诊单 目的意义:双向转诊的目的，就是在保障就诊者生命安全的前提下，以最经济、最简便的形式治愈疾病，这样既节约了医疗成本，又方便了病人，是目前一种比较合理的医疗，双向转诊单分为: 1、存根:机动填，接诊医生栏暂不填 2、转出单:转出单有四个项目要填 (1)初步印象;(2)主要现病史; (3)主要既往史;(4)治疗经过。 3、存根:机动填，接诊医生栏暂不填。 4、回转单:回转单有三个项目要填 (1)主要检查结果;(2)治疗经过;(3)康复建议。 9