中华人民共和国残疾证及残疾评定表（视力）

中华人民共和国残疾证及残疾评定（视力） 辽宁省残疾人联合会统制 中华人民共和国残疾证及残疾评定表(视力) 县(区) 年 月 日 姓 名 性别 民族 婚否 申 请 出生年月 籍贯 文化程度 人 照片 身份证号 基 2寸 户口类别 1、农业2、非农业 联系电话 本 情 现住址 邮编 况 家庭人口 是否有低保 1、有 2、无 家庭收入 工作单位 职 业 工 种 工作 单位性质 是否福利企业 1.是 2.否 信息 有何特长 姓 名 与本人关系 监护人 联系电话 证件申请类型 1.新申请 2.换领申请 3.补办申请 残疾 残疾 致残主要原因(不超过两项) 类别 等级 13. 原因不明 1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍5. 角膜病 9. 弱视 2. 二级 2. 白内障 6. 视神经病变 10. 外伤 3. 三级 3. 青光眼 7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒 4. 四级 4. 沙眼 8. 屈光不正 12. 其他 视力 残疾 矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼 辽宁省残疾人联合会统制 辽宁省残疾人联合会统制 评定意见: 指定医院 评定结果 残疾类别: 残疾等级: 评定医师: 医院公章 年 月 日 初审意见: 审核意见: 市(地)级县(市、区) 级残联初残联审核批 审 意 见 初审人: 准 意 见 审核人: 盖章 盖章 年 月 日 年 月 日 备注