空腹血糖受损的研究进展
《临床荟萃》2008年8月20日第23卷第16期ClinicalFocus,August20,2008,Vol23,No.16
空腹血糖受损的研究进展
邵海琳
(天津市第四中心医院内科,天津300140)
关键词:糖尿病;糖尿病前期;血糖;心血管疾病
中图分类号:R587.1
文献标识码:A
文章编号:1004—583X(2008)16—1208—03
糖调节受损(impairedglucose,IGR)是美国糖尿病协会
(ADA)在1997年引入的概念,是任何一种类型糖尿病发病
过程中的中间阶段.可分为空腹血糖受损(impairedfasting
glucose,IFG)和糖耐量受损(impairedglucosetolerance,IGT)
两种类型.越来越多的证据显示,高血糖与大血管病变的关
系虽然不如高血糖与微血管病变的关系那么密切,但是在
,大血管病变的发病危险已经显着增加.IGR既是 IGR阶段
糖尿病发病的危险因素,也是大血管病变发病的危险因素.
1IFG概念的提出
1980,1985年世界卫生组织(WHO)的诊断
是正常
空腹血糖(FPG)3.3,6.1mmol/L正常餐后或75g口服葡
萄糖试验(0GTT)2小时血糖(2hPG)<7.8mmol/L;IGT为
FPG<7.8mmol/L,且2hPG处于7.8,l1.1mmol/L,糖尿
病为FPG?7.8mmol/L和(或)2hPG?l1.1mmol/L,诊断
标准中均未提及FPG水平处于6.1,7.8mmol/L之间的血
糖状态的概念.1991年法国前瞻性研究组对非糖尿病中年
白种人3年的随访研究中,发现2hPG正常但FPG处于
6.1,7.8mmol/L的人群,以后进展为2型糖尿病的危险与
IGT人群相似,由此首次提出”空腹血糖受损”的概念.1997
年ADA提出FPG的诊断切割点应从7.8mmol/L下调到7.0
mmol/L,同时提出IFG的概念.1999年WHO正式采纳
ADA提出的建议,正式确定IFG的定义,即介于糖尿病和正
常人之间的”非糖尿病的空腹高血糖状态”(FPG6.1,7.0
mmol/L,如果做75gOGTT则2hPG<7.8mmol/L).
2IFG标准的下调的争议与共识
2003年11月ADA提出IFG下限诊断标准从6.1mmol/L
下调到5.6mmol/L,而上限诊断点不变j.这一观念的提出
引起了广泛的争议.
下调的具体标准主要基于受试者工作曲线(ROC)中2
hPG在7.8,11.1的人群最理想的FPG下限切割点在5.6左
右.在ROC曲线中,不同种族所对应的糖尿病预测敏感度
和精确度达到结合的FPG值不尽相同.荷兰人群是5.7
mmol/L.Pima印地安人和毛里求斯人是5.4mmol/L,美国
SanAntonio人群是5.2mmol/L.ADA专家认为:IGR包括
IFG和IGT,这些过渡类型确立的原则主要是基于对将来发
生糖尿病的预测能力.将IFG的诊断下限下调到5.6mmol/L
能相应提高IFG对糖尿病发生预测的灵敏度和特异度,还能
增加IFG和IGT诊断出的人群的一致性
然而WHO专家组经过讨论决定仍坚持原来的标准].
其理由如下:?证据不充分:虽然有大量的数据证实FPG的
理想切点应该在5.5,5.6mmol/L,但没有足够的试验数据
以5.6mmol/L的诊断标准对于预测糖尿病或其他终点
事件有更好的效果,有大量试验证实只有当FPG>6.1
mmol/L甚至更高的水平时,不良事件的发生才会显着增
加r3].?缺乏硬终点的相关研究:R0C曲线的绘制主要是基
于FPG预测糖尿病发生的敏感度和特异度,而未考虑其他不
良硬终点事件r2].?临床意义不明显:对于IGT,目前已有随
机试验证明生活方式干预及药物治疗可以预防或推迟糖尿病
的发生和进展,但尚无类似的试验或数据能证实从IFG到糖
尿病这一发展过程同样是可以预防的;同样尚无充分的证据
证实,与WHO现行的诊断标准相比,新标准诊断的人群具有
更好的心血管疾病(CVD)和发展成为糖尿病的危险性的预
测性.?社会负担增加:很多研究显示,运用ADA倡导的新
标准可导致IFG的发生率增加2,3倍.如果以5.6,6.9
mmol/L作为IFG标准,发现有1O,15的美国人存在
IFG.丹麦资料显示应用新标准后,IFG发生率从l1.8提高
到37.6%_4],同样,新加坡IFG流行率为32.3_5].印度人
群IFG发生率为3.6.香港1997年IFG的发生率为
8.9.澎湖岛IFG流行率是21.0.中国大陆1994年国家
糖尿病调查资料报道IFG发生率为14.7,改用新标准后,
IFG上升至32.4r6].在我国实施新标准,4O,64岁人群中
将会有超过两千万的IFG,如此庞大的数字会给国家的健康
服务和医疗系统增加沉重的负担j.
虽然支持新旧两个标准的专家各执一词,但对于IFG多
定义的糖代谢状态却已有共识:在ADA和WHO的诊断标
准中,IFG和IGT同属于正常糖代谢和糖尿病之间的中间状
态,曾称为”糖尿病前期”,IFG指的是从正常FPG上限到糖
尿病诊断标准之间的FPG区域,反映的是基础状态下的血糖
调节功能受损.它并不是一种有意义的临床疾病,而是一个
将来可能发展成为糖尿病和发生不良后果的危险因素.
3IFG和IGT的关系
IFG和IGT的一致性较差,根据WHO的IFG诊断标准
仅能确定2O,3O的IGT,仅有22.0的IFG个体同时合
并IGT,28.6的IGT个体合并IFG.ADA的IFG新标准使
对IGT的检出率从28.6升至51.8,而IFG中合并IGT比
例降至17.1,降低了FPG预测IGT的阳性率.ADA新标
准使IFG中I-IFG比例由66.4升至76.1,二者的一致性
仍较低.IFG切点降至5.6mmol/L时,IFG的患病率上升到
27.6,接近IGT患病率的3倍,1/4的个体为”糖尿病前
期”,仅有63.3的个体为NGT.多项研究结果表明,ADA
新标准将会使中国,印度,美国40,60岁人群中IFG患者分
别增长77,135和196J.
4IFG的病因
遗传和出生低体质量是IFG重要的风险因子.在没有
糖尿病家族史的男性人群中,低出生体质量和糖尿病,IGT以
《I临床荟萃》2008年8月20日第23卷第16期ClinicalFocus,Agu!!!!!:
及IFG之间的风险比分别为2.3,l_8,3.3.在同时有家族史
和低出生体质量的男性中,其相应的风险比分别为l_9,2.4,
5.9.
与代谢综合征相关的一些指标如甘油三酯,血尿酸浓度,
肥胖等因素均与IFG的发生有关.另外,心肺功能异常,环
境中的镉含量,血清谷氨酰转移酶含量和吸烟等因素与IFG
的发生密切相关.
5IFG个体的代谢特点
IFG和IGT者都存在胰岛素抵抗和胰岛8细胞分泌缺
陷;但IFG与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗更相
关,而IGT与外周组织(脂肪,肌肉等)胰岛素抵抗和胰岛8_
细胞早时相分泌缺陷关系更密切.这就意味着以FPG划分
的IFG人群和以负荷后2hPG划分的IGT人群的血糖增高
机制并不一致.有学者认为,与胰岛素分泌缺陷有关或与胰
岛素抵抗相关,更多研究表明IFG兼有不同程度的胰岛素分
泌缺陷和胰岛素抵抗.FPG与内源性葡萄糖输出密切相关.
肝脏葡萄糖合成与输出增加以及早期胰岛素分泌缺陷是IFG
的重要特点,而IGT则以外周胰岛素抵抗为特征.Festa
等l_8的研究发现单纯糖耐量异常(isolated—IGT,I-IGT)比单
纯FPG异常有更高的快速胰岛素反应峰值,更高的C反应蛋
白(CRP)或甘油三酯以及较低的胰岛素原含量.因此I-IGT
者胰岛素抵抗程度高于I—IFG.
另有研究表明,IFG以基础胰岛素抵抗和代谢综合征的
其他特征为其特点,而IGT则表现为高血糖状态胰岛素分泌
缺陷.Hanefeld等_g发现I—IGT者胰岛素分泌第一时相和第
二时相缺陷程度更为严重,而IFG则表现出明显的高胰岛素
血症,提示IFG具有更大程度的胰岛素抵抗.
6IFG的危害
6.1糖尿病发病危险上海市糖尿病研究所对上海华阳社
区4O岁以上人群发生糖尿病的情况进行了3年随访.基线
资料中非糖尿病者共1704例,完成随访1292例.3年糖尿病
累积发生率为4.64,年发病率为1.55.正常糖调节及糖
调节受损人群的糖尿病年发病率分别为0.97及6.97.随
访FPG5.6,6.1mmol/L,6.1,6.9mmol/L,而2hPG<
7.8mmol/L的两组人群,观察到糖尿病发病危险分别增加
3.71及28.12倍(P<0.001)D0-n3.
IGT或IFG两者间哪个能够更好地预测未来2型糖尿
病的发病危险?目前国外各研究结果的共同结论是兼有IFG
和IGT者未来进展为糖尿病的发病率最高;单纯IGT比单纯
的IFG预测能力强;单纯IFG人群预测糖尿病发病的危险已
经具有统计学意义的升高_1.由于多数人群中单纯IGT比
单纯IFG更常见,因此IGT人群中进展到糖尿病的绝对人数
更多.
6.2CVD发病危险IFG使得冠状动脉,颈动脉l_1.以及外
周动脉的粥样硬化表现更明显,从而使心血管事件的发生率
显着增加.而且,IFG显着增加冠心病的病死率.心肌梗死
合并IFG者,极易发生心源性休克,此外IFG>5.6mmol/L,
即与冠状动脉搭桥术(CABG)术后病死率以及急性冠状动脉
综合征(ACS)病死率明显相关_l.不仅如此,有研究还发现
IFG和与心血管疾病的联系比IGT更紧密.在先前有妊娠
期糖尿病的女性中研究发现,I-IFG的心血管风险要高于I—
IGT受检者.
?
12O9?
IFG对心血管系统的首先可能与CRP,动脉内膜中层厚
度(IMT)l_15],内皮功能紊乱,运动后的异常心律恢复等因素
的改变有关.
当然,也有研究认为IFG与CVD危险并无显着相关性,
对于在IFG的人群中严格控制血糖水平能否起到阻止动脉
粥样硬化进展的作用仍须进一步评价.分别在欧洲和亚洲进
行的DECODE和DECODA研究一致证实,在预测心血管疾
病发病和所有原因死亡危险时,无论FPG还是糖负荷后
2hPG未发现任何”阈值”l_1”].
事实上,多年的研究一直提示,与IFG相比,IGT与心血
管疾病的联系可能更紧密一些.当IFG与IGT同时存在时,
发生CVD的风险则更大.IGT与IMT相比IFG更相关,仅
仅IFG并不能增加动脉内膜的厚度.Blake等l_1.提出即使其
标准下调,IFG仍然不是冠心病的风险因子.但这些结果需
进一步证实.
IFG与代谢综合征的各种风险因子之间存在明显相关关
系.多数研究发现,与正常FPG(NFG)组相比,IFG者的平
均体质量指数,血中甘油三酯和胆固醇水平,收缩压,舒张压
及脉压差显着升高.
7IFG的干预
7.1生活方式干预改变生活方式可以预防8的IFG转
化为糖尿病.因此确诊IFG以后患者应减重5,7,并且
每周至少进行2.5d,时中等程度的体力活动.
7.2药物干预各种降糖,调脂药物均对IFG有益.已经
证实二甲双胍和阿卡波糖可以推迟或预防糖尿病发生.使用
二甲双胍每年可以减少2,ll%的IFG向糖尿病转化.
Lindblad等认为1mg格列美脲是预防IFG向糖尿病转化的
最佳剂量.Bavirti等的研究发现格列美脲20~g/kg体质量
可使FBG有效下降12,血糖产生速率(glucoseproduction
rate,GFR)下降7,同时不引起低血糖.在IFG受试者中使
用普伐他汀降胆固醇治疗可以预防包括中风在内的心血管事
件的发生.阿伐他汀在降胆固醇同时,还可以降低CRP浓
度,促使胰岛素敏感性增加,降低餐后甘油三酯反应,减少动
脉粥样硬化斑块形成l_1.
7.3其他有研究表明中等程度的饮酒(乙醇23.O,4.9g/d)
可以减少发生IFG和糖尿病的风险,尤其适于无糖尿病家族
史,不吸烟的老年男性.
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收稿日期:2007—10—16修回日期:2008—02—14编辑:武峪峰
常染色体隐性遗传性包涵体肌病
高云鹰,王朝霞.,张巍.,袁云.
(1.河北北方学院附属第一医院老年病科,河北张家口075000;2.北京大学第一医院神经内科,北京100000)
关键词,肌炎,包涵体;基因;疾病遗传易感性
中图分类号:R596.1
文献标识码:A
文章编号:1004—583X(2008)16—1210,04
常染色体隐性遗传性包涵体肌病主要包括”股四头肌不
受累”的包涵体肌病和伴镶边空泡的远端肌病Nonaka远端
肌病,此两种疾病具有相似的临床及病理特征,包括成年发
病,以下肢胫前肌无力萎缩为主,缓慢进行性发展,晚期四肢
远近端肌肉均可受累.病理改变特点是骨骼肌出现肌营养不
良改变伴随肌纤维内出现镶勉空泡,以及在胞浆和肌核内出
现直径14,18nrll的管丝包涵体.目前已明确这两种病均由
位于常染色体9p12-13的尿苷二磷酸一N_已酰葡糖2一表位酶/
N_已酰甘露糖激酶(GNE)基因突变引起,因此认为它们属同
一
等位基因病.笔者重点对常染色体隐性遗传性包涵体肌病
的基因,临床和病理改变特点及可能的发病机制进行
和
总结.
1历史回顾
1984年,Argov等首先用”股四头肌不受累的镶边空
泡肌病”对4个波斯犹太家庭的9个呈隐性遗传的病例进行
报道.1993年,Sadeh等0对该病进行了更详细的报道.同
年,Askanas等0对类似肌病进行了总结,并将其统一命名为
遗传性包涵体肌病.1996年Mitrani-Rosenbaum首次将常染
色体隐性遗传性包涵体肌病的基因连锁位点定位于9p1-q1.
Nonaka肌病由Nonaka在1981年首先报道,在我国也有零散
报道E].在2O世纪9O年代以前认为该病是一个独立的疾
病.1997年Ikeuchi报道Nonaka肌病的基因连锁位点同样
定位于9号染色体上.由于其临床及病理特征与常染色体隐
性遗传性包涵体肌病非常相似,它们之间的关系一直存有争
议.2001年和2002年,Eisenberg和Nonaka两个研究小组
分别报道常染色体隐性遗传的包涵体肌病和Nonaka肌病的
致病基因为GNE.所以目前认为它们属同一等位基因病,并
且将Nonaka肌病归属于常染色体隐性遗传性包涵体肌病范
畴.目前,常染色体隐性遗传性包涵体肌病的临床和病理特
征被逐步认识,许多科研工作者致力于基因突变,酶活性和病
理改变特点关系的研究;试图找出三者之间潜在的关系,进一
步探究该病的发病机制,寻求有效的治疗方法.
幻阳阳刀叼?
叼钉嘲嘲州亘I
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