脑出血护理

爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/脑出血的护理内科（友谊）2016-08-18爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/一、概述脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中大脑半球出血占80%爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/二、病　因 病因　高血压合并细小动脉硬化（最常见）；　脑动脉粥样硬化；　颅内动-静脉畸形；　脑动脉炎及血液病；脑梗死后出血；脑淀粉样血管病；脑底异常血管网；抗凝及溶栓治疗等　　爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/三、发病机制和病理变化发病机制　　　　　　　　　　　　　　　　1.高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂　　　　　　　　　　　　　　　　　　出血　　2.高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂3.解剖特点：豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，承受压力较高的血流冲击BP↑缺血缺氧爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/三、发病机制和病理变化病理变化　70％脑出血发生于基底节区的壳核（最为常见）及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑　　　　↓　↓　　↓　脑疝―→脑干→死亡。　脑组织水肿―→颅内压↑压迫爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/高血脂吸烟肥胖活动少高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压 脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床现 临床特点　1.多见于50岁以上有高血压病史者，冬季发病率高；　2.体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；　3.起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；　4.血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床表现 壳核出血　1.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏征）　2.双眼球不能向病灶对侧同向凝视，失语3.出血量小者（<30ml）症状较轻，出血量大者（>30ml），可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。　爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床表现 丘脑出血1.深浅感觉都有障碍，深感觉障碍更明显2.两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球汇聚障碍和瞳孔对光反应迟钝3.丘脑性失语（言语延缓不清，重复语言，发音困难，复述相对较好，朗读存在障碍）和丘脑性痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍，人格改变）爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床表现 脑干出血（脑桥最常见）1.脑桥出血表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。2.大量出血（血肿>5ml）立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性3.呼吸衰竭、四肢瘫痪。4.多于48小时内死亡。5.中枢性高热，39~40摄氏度以上爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床表现 小脑出血　轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平　衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。　重者发病时或发病后12－24小时内出现颅　内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而　死亡（血肿压迫脑干之故）。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床表现 脑室出血　轻者头痛、呕吐、脑膜刺激　征，多无意识障碍及局灶症状。　重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩　小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性　瘫痪而迅速死亡。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、临床表现 脑叶出血　顶叶出血最常见。　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出　血破入珠网膜下腔）。　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症　状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/五、辅助检查 头颅CT或MRI（首选检查项目）　病后立即出现高密度影像。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/五、辅助检查 脑脊液（非常规检查）　外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。　应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影　动脉瘤、血管畸形征像。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/六、诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/七、治疗要点治疗原则 脱水降颅压 调整血压 防止继续出血 减轻血肿所致继发性损害 促进神经功能恢复 加强护理防治并发症爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/七、治疗要点一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/七、治疗要点 控制脑水肿　药物：20％甘露醇、速尿、甘油果糖　脑出血后48小时脑水肿达高峰，可使颅内压增高，致脑疝形成。控制脑水肿、降低颅内压示脑出血急性期治疗的重要环节。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/七、治疗要点 控制血压　随颅内压下降血压亦降低。　血压高于220/120mmHg时行降压处理。　常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/七、治疗要点 应用止血和凝血药物　 手术治疗　开颅血肿清除术；脑室引流术等。其他：亚低温疗法康复疗法爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/八、护理评估 病史　高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 身体评估　肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查　头颅CT或MRI。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/九、常用护理诊断 1．意识障碍与脑出血、脑水肿有关。 2、躯体移动障碍与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 3、生活自理缺陷与躯体瘫痪、意识障碍有关 4．潜在并发症：脑疝、消化道出血、肺部感染等 5、有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关 6、有皮肤完整性受损的危险 　与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 7、有废用综合征的危险 　与意识和运动障碍及长期卧床有关。 　　　　爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/1.休息与体位：急性期24—48h内不能搬动患者，2-4周卧床休息，头抬高15°～30°。2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.严密监护:观察意识、瞳孔、生命体征、血压监测。十、护理措施爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/4．防止再出血（1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动。（3）减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔，保持大便通畅，避免屏气用力排便等。（4）头置冰袋或冰帽。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/5.饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情进食或鼻饲。6.大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/7．并发症护理（1）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。（2）消化道出血：密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道并予补充血容量和纠正酸中毒。（3）预防感染：保持病室清洁和空气流通，定时消毒空气，限制探视，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清洁，及时清除呼吸道分泌物，以防误吸。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/8．康复护理系统症状稳定48-72h后即应开始早期康复，因为最初3个月内神经功能恢复最快，效果最好。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/9.健康指导：保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能。 爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/小结 脑出血——急性脑血管病，最严重。 病因——高血压、脑动脉硬化最常见 部位——豆纹动脉，影响内囊区。 诱因——激动、用力时 快，多颅高压，CT立显血灶。 最重并发症——脑疝 治疗——甘露醇脱颅压、慎重降血压。 护理——降颅压、观察、防再出血。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/重点回顾 1、脑出血病因和发病机制？ 2、脑出血护理要点？爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/护理记录写爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/例: 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。 另起一行并在行末尾签全名。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/2.护理记录应采用护理程序，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/ 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。 各班交接的连续性 护理记录内容的连续性爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/四、客观性、主观性资料1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/例： 护理问题 客观资料 主观资料 尿潴留 患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘 患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难 失眠 患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时 失眠与环境改变有关 出血 患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/五、护理记录的陈述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/第1页例：一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄40科别外科床号15病案号28632爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求爱医生网收集编目http://www.dr-cn.net/